GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC)
STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI
PREVENTIE
(GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
- Puncte cheie
- Definitii - Ce este BPOC?
- Factori de risc pentur BPOC
- Diagnosticul BPOC
- Componente ale tratamentului BPOC: Un program de management al BPOC
- Componenta 1: Evaluarea si monitorizarea bolii
- Componenta 1: Reducerea factorilor de risc
- Componenta 1: Tratamentul BPOC stabil
- Componenta 1: Tratamentul exacerbarilor
1. Puncte cheie
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)
este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet
reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu
un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Cel mai important factor de risc pentru BPOC
este fumatul de tigarete. Pipa, trabucul si alte tipuri de
fumat populare in alte tari sunt de asemenea factori de risc pentru BPOC.
In orice situatie posibila indivizii care fumeaza trebuie sfatuiti sa
opreasca fumatul.
Un diagnostic de BPOC trebuie luat in
considerare la orice individ cu simptome si istoric de expunere la factroi de
risc. Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie.
Un program de tratament al BPOC include 4
componente: evaluare si monitorizare boala, reducere factori de risc,
tratamentul BPOC stabil si tratamentul exacerbarilor.
Tratamentul farmacologic poate imbunatati si
ameliora simptomele, reduce frecventa si severitatea exacerbarilor, ameliora
statusul de sanataet si creste toleranta la efort.
Educatia pacientului poate ajuta la crestera
capacitatii de a intelege boala.
BPOC este adesea asociat cu exacerbarea simptomelor.
2. Definitie: Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala
caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila.
Limitarea fluxului de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns
anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau gaze.
Aceasta definitie nu foloseste termenii de bronsita cronica si emfizem si
exclude astmul( obstructie reversibila). Simptomele de BPOC includ:
- Tuse
- Dispnee de efor
- Productie de sputa
Episoade de exacerbare ale acestor simptome apar adesea.
3. Factorii de risc
Fumatul de tigarete: este cel mai important factor de risc pentru
BPOC. Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de
asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii care
fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.
Alte cauze documentate:
-
Noxe din mediu: prafuri si vapori iritanti, fumuri - cand
expunerile sunt suficient de intense sau prelungite
-
Poluarea aerului de interior provenit de la conbustibilul folosit
pentru gatit sau incalzit, in spatii insuficient ventilate
-
Poluarea aerului de exterior - adauga un plus de incarcatura de
particule inhalatem, rol incomplet inteles
Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie la BPOC
Infectiile respiratorii in prima copilarie sunt asociate cu reducerea functiei
pulmonare si si cresterea simptomelor respiratorii la maturitate.
4. Diagnosticul BPOC
|
Figura 1: Indicatori cheie pentru diagnosticul de BPOC |
|
Tuse cronica:
|
prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata
ziua; rareori doar nocturna |
|
Productie cronica de sputa:
|
orice pattern poate indica BPOC |
|
Bronsita acuta:
|
episoade repetate |
|
Dispneea daca este
|
progresiva, persistenta, se agraveaza in timpul efortului si al
infectiilor respiratorii |
|
Istoric de expunere la factori de risc:
|
fumatul de tigarete, inclusiv preparatele locale populare
noxe de mediu: prafuri si chimice
fumul rezultat din gatit si incalzit |
|
Diagonsticul trebuie confirmat prin spirometrie*
*unde spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPOC
trebuie pus folosind toate mijloacele: simptome si semne clinice, PEF- ul, dar
rebuie facut orice efort pentru a oferi acces la spirometria standardizata.
Spirometria masoara:
- Capacitatea vitala fortata (FVC)
- Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
- FEV1/FVC
Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea prezisa.
Clasificarea in functie de severitate a BPOC
|
Stadiul O: La risc
|
Tuse cronica si productie de sputa; functie pulmonara normala inca
|
|
Stadiul I: BPOC usor
|
Limitarea usoara a fluxului de aer si de obicei, dar nu intotdeauna, tuse si
productie de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% din prezis
|
|
Stadiul II: BPOC moderat
|
Accentuarea limitarii fluxului de aer si de obicei progresia simptomelor cu
dispnee de efort
50% ≤ FEV1 < 80% din prezis
|
|
Stadiul III: BPOC sever
|
Accentuare progresiva a limitarii fluxului de aer, cresterea dispneei si
exacerbari repetate cu impact asupra calitatii vietii pacientului. (FEV1 < 50%
din prezis)
30% ≤ FEV1 < 50% din prezis
|
|
Stadiul IV: BPOC foarte sever
|
Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
FEV 1 < 50% din prezis plus insuficienta respiratorie cronica
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata
|
Diagnostic diferential
|
Diagnostic
|
Caracteristici sugestive |
|
BPOC |
Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
|
|
Astmul bronsic |
Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
|
|
Insuficienta cardiaca congestiva |
Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie
|
|
Bronsiectaziile |
Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici
|
|
Tuberculoza
|
Debut la orice varsta
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a tuberculozei
|
5. Componentele tratamentului: Programul de tratament in
BPOC
Obiectivele tratamenului includ:
- Prevenirea progresiei bolii
- Reducerea simptomelor
- Ameliorereea tolerantei la efort
- Ameliorarea statusului de sanatate
- Prevenirea aparitiei complicatiilor
- Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
- Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
- Oprirea fumatului
Componentele Programului de tratament includ:
- Evaluare si monitorizare boala,
- Reducere factori de risc
- Tratamentul BPOC stabil
- Tratamentul exacerbarilor
Componenta 1: Evaluarea si Monitorizarea bolii
Anamneza trebuie sa evalueze:
- Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
- Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite,
polipoza nazala, infectii respiratorii
- Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
- Pattern al aparitiei simptomelor
- Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala
respiratorie
- Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea
activitatii
- Corectitudinea tratamentelor medicale curente
- Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea
activitatii, stari de depresie sau anxietate, impactul economic
- Suportul social si familial disponibil pentru pacient
- Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special
oprirea fumatului
Spirometria
Alte teste folosite pentru evaluarea pacientilor cu stadiul II-
IV:
- Teste de bronhodilatatie: pentru excluderea
diagnosticului de astm si pentru ghidarea deciziilor terapeutice initiale.
- Rx. torace: rareori diagnostica in BPOC, utila
pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
- Gazometrie: se efectueaza la pacientii cu FEV1 <
40% din prezis sau semne clinice sugestive de insuficienta respiratorie sau
insuficienta cardiaca dreapta. Semnul clinic major al insuficientei respiratorii
este cianoza. Semnele clinice ale insuficientei cardiace includ edeme gambiere
si cresterea presiunii venoase jugulare. Insuficienta respiratorie este indicata
de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fara PaCO2>6.7kPa(50 mmHg), la aer atmosferic la
nivelul marii.
- Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsina:
se efectueaza la pacientii < 45 ani care dezvolta BPOC sau la pacientii cu
istoric familial puternic de BPOC.
Componenta 2: Reducerea factorilor de risc
OPRIREA FUMATULUI este este cea mai eficienta si
cost-eficienta metoda care reduce riscul de a dezvolta BPOC si care incetineste
progresia bolii.
Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A):
|
1. ASK: Identifica sistematic toti fumatorii, la
orice vizita |
|
2. ADVISE: Sfatuieste toti fumatorii sa opreasca
fumatul intr-o maniera clara, puternica si personalizata. |
|
3. ASSESS: Determina dorinta de a incerca un
sevraj. |
|
4. ASSIST: Ajuta pacientul cu un plan de sevraj;
ofera consiliere practica; ofera suport social intra-tratament; recomanda
folosirea unei terapii suportive |
|
5. ARRANGE: Planifica vizitele de
monitorizare(follow-up), prin telefon sau vizite. |
Prevenirea fumatului: Incurajeaza politicile
comprehensive de control al fumatului si programele cu mesaje clare, consistente
si repetate antifumat
Expunerile ocupationale: Atentioneaza asupra
preventiei primare, cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea
expunerii la variate substante de la locul de munca. Preventia secundara,
obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce, este de asemenea importanta.
Poluarea interioara si exterioara: Implementeaza
masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi
pentru gatit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii
sa monitorizeze anunturile publice despre calitatea aerului si, in functie de
severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase in aer liber sau sa stea
in casa in timpul episoadelor poluante.
Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil
Principii:
-
Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome,
limitarea la flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile,
insuficienta respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate
-
Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat
severitatii
-
Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si
culturale, cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala
a medicamentelor.
Educatia pacientului - este un mijloc important
de a imbunatati indemanarea pacientului in administratrea tratamentului, de a
facilita cunosterea de catre pacient a bolii si implicit cresterea compliantei
la tratament, ca si o cale eficienta in a ajutaun plan de sevraj de fumat.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC include urmatoarele
clase de medicamente:
-
Bronhodilatatoare: medicatia centrala pe
simptome; administrate "la nevoie" pentru a diminua simptomele intermitente sau
accentuate si administrate regulat pentru prevenirea si reducerea simptomelor
persistente; alegerea intre beta2-agonisti, anticolinergice, metilxantine si
terapie asociata depinde de disponibilitatea medicatiei si raspunsul individual
exprimat prin gradul de reducere a simptomelor si aparitia reactiilor adverse;
tratamentul regulat cu beta2-agonsti de lunga durata este mai eficient si
cinvenabil decat tratamentul cu beta2-agonisti de scurta durata, dar mai scump;
combinatiile de droguri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune
pot creste gradul de bronhodilatatie cu efecte adverse mai putine; teofilina
este efcace in BPOC, dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati
beta2-agonistii inhalatori cand sunt disponibili; terapia regulata cu
bronhodilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat
daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare MDI (meter dose
inhaler).
-
Glucocorticoizi: tratament regulat cu
corticosteroizi inhalatori doar la pacientii cu FEV1<50% di prezis si exacerbari
repetate (de ex, 3 in ultimii 3 ani).
Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la
acest grup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lung al
FEV1. Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lungnu sunt cunoscute. Nu este
recomandat tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi orali.
-
Vaccinuri: Antigripal- 1 data sau de 2 ori/an:
toamna si iarna. Nu exista o evidenta pentru recomandarea vaccinarii
antipneumococice pe scara larga.
-
Antibiotice: Nerecomandate cu exceptia
tratamentului exacerbarilor infectioase si altor infectii bacteriene.
-
Mucolitice (Mucokinetice, Mucoreglatoare):
Pacientii cu spute foarte vascoase pot beneficia de mucolitice, dar beneficiile
general sunt foarte mici. Folosirea nu este recomandata
-
Antitusive: Folosirea regulata este
contraindicata in BPOC stabil
-
Stimulante respiratorii: Nerecomandata folosirea
regulata.
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC: include reabilitarea,
oxigenoterapia de lunga durata si interventiile chirurgicale.
-
Reabilitarea: programele includ: antrenament
fizic, consiliere nutritionala, educatie. Scop: de a reduce simptomele,
imbunatati calitatea vietii si cresterea participarii in activitatile de zi cu
zi.
-
Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) (>15 ore/zi):
administrata la pacientii cu IRC, creste durata de supravietuire si are un
impact benefic asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei
(Ht>55%), capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si statusului mental.
Scopul OLD este de a creste nivelul PaO2 in repaus la min
8 kPa (60mmHg), si/sau sa obtina o SaO2 min 90%, care sa prezerve functia
organelor vitale prin asigurarea unui aport corespunzator de oxigen.
Incepe OLD pentru pacientii cu Stadiul IV de
BPOC, daca:
-
PaO2 = 7.3 kPa (55mmHg), sau SaO2 = 88%, cu sau fara hipercapnie;
sau:
-
7.3 kPa (55mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60mmHg) sau SaO2 = 89%, daca
este evidenta HTP, edemelor periferice sugestive de insuficienta cardiaca
congestiva, sau policitemie.
-
Tratamente chirurgicale: Bulectomia sau
transplantul pulmonar poate fi considerat in cazuri selectate atent la pacientii
cu stadiul IV: BPOC foarte sever. Nu exista o evidenta suficienta care sa
sustina folosirea pe scara larga a chirurgiei reductionale.
-
Nu exista o evidenta convingatoare ca suportul mecanic
ventilator are un rol in tratamentul de rutina al BPOC stabil.
Medicamente folosite frecvent pentru BPOC
|
Medicament
|
Inhaler (μg)
|
Solutie pentru nebulizator (mg/ml)
|
Oral
|
Injectabil (mg)
|
Durata de actiune (ore)
|
|
Beta2-agonisti cu scurta actiune
|
|
|
|
|
|
|
Fenoterol
|
100-200(MDI)
|
1 |
0.05%(Sirop)
|
|
4-6
|
|
Salbutamol(albuterol)
|
100,200(MDI&DPI)
|
5 |
5mg(dj)
Sirop0,024%
|
0.1, 0.5
|
4-6
|
|
Terbutalina
|
400,500(DPI)
|
- |
2.5, 5(dj)
|
0.2, 0.25
|
4-6
|
|
Cu lunga actiune
|
|
|
|
|
|
|
Formoterol
|
4.5-12(MDI&DPI)
|
|
|
|
12+ |
|
Salmeterol
|
25-50(MDI&DPI)
|
|
|
|
12+ |
|
Anticolinergice
|
|
|
|
|
|
|
Cu scurta actiune
|
|
|
|
|
|
|
Ipratropium bromide
|
24,40 (MDI)
|
0.25-0.5
|
|
|
6-8 |
|
Oxitropium bromide
|
100 (MDI) |
1.5
|
|
|
7-9
|
|
Cu lunga actiune
|
|
|
|
|
|
|
Tiotropium
|
18 (DPI)
|
|
|
|
24+
|
|
Combinatii de beta2-agonisti cu scurta actiune+anticolinergice inhalator
|
|
|
|
|
|
|
Fenoterol/ipratropium
|
200/80 (MDI)
|
1.25/0.5
|
|
|
6-8
|
|
Salbutamol/ipratropium
|
75/15 (MDI)
|
0.75/4.5
|
|
|
6-8
|
|
Metilxantine
|
|
|
|
|
|
|
Aminofilina
|
|
|
200-600mg (pastile)
|
240mg
|
Variabil, >24
|
|
Teofilina(SR)
|
|
|
100-600mg (pastile)
|
|
Variabil, >24
|
|
Glucocorticoizi inhalatori
|
|
|
|
|
|
|
Beclometazona
|
100,250,400 (MDI&DPI)
|
0.2-0.4
|
|
|
|
|
Budesonide
|
100,200,400 (DPI)
|
0.20, 0.25, 0.5
|
|
|
|
|
Fluticazona
|
50-500 (MDI&DPI)
|
|
|
|
|
|
Triamcinolon
|
100 (MDI)
|
40
|
|
40
|
|
|
Combinatie de beta2-agonisti cu lunga actiune+glucocorticoizi inhalator
|
|
|
|
|
|
|
Formoterol/budesonide
|
4.5/80,160 (DPI)
(9/320)(DPI)
|
|
|
|
|
|
Salmeterol/fluticazona
|
50/100,250,500 (DPI)
25/50,125,250 (MDI)
|
|
|
|
|
|
Glucocorticoizi sistemici
|
|
|
|
|
|
|
Prednison
Metilprednisolon
|
10-2000mg
|
|
5-60mg (dj)
4,8,16mg dj)
|
|
|
MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler
Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC
|
Clasificare
|
0: La risc
|
I: Usor
|
II: Moderat
|
III: Sever
|
IV: Foarte sever
|
|
caracteristici
|
Simptome cronice
Expunere la factori de risc
Spirometrie normala
|
FEV1/FVC<70%
FEV1≥ 80%
Cu sau fara simptome
|
FEV1/FVC<70%
50%≤ FEV1<80%
Cu sau fara simptome
|
FEV1/FVC<70%
30%≤ FEV1<50%
Cu sau fara simptome
|
FEV1/FVC<70%
FEV1<30% sau FEV1<50% din preziz+ IRC
|
|
|
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
|
|
|
Adauga bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie
|
|
|
Adauga tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu
lunga actiune. Adauga reabilitarea.
|
|
|
Adauga glucocorticoizi inhalatori daca sunt exacerbari repetate
|
|
|
Adauga oxigenoterapie de lunga durata daca e IRC. Considera
tratamentul chirurgical |
Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor
BPOC este adesea asociat cu exacerbari simptomelor.Multe
exacerbari sunt determinate de infectii ale tractului respirator sau de
cresterea poluarii aerului, dar cauza nu poate fi determinata in aproape 1/3 din
cazuri.
Cum se evalueaza severitatea exacerbarilor?
Teste functionale pulmonare (pot fi dificile pentru pacientii
bolnavi):
- PEF<100 L/min sau FEV1<1L indica o exacerbare severa.
Gazometria arteriala (in spital):
- PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara PaCO2>6.7kPa
(50mmHg) la aer atmosferic- indica insuficienta respiratorie.
- PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30 sugereaza un
episod amenintator de viata care necesita monitorizare atenta si tratament
critic.
Rx torace: identifica complicatii ca pneumonia si alte
diagnostice alternative care pot mimi simptomele unei exacerbari.
EKG: ajuta la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor si
episoadelor ischemice.
Alte teste de laborator:
- Cultura si antibiograma din sputa pentru identificarea infectiei
daca nu este raspuns la tratamentul antibiotic initial.
- Teste biochimice pentru a detecta tulburarile electrolitice,
diabetul zaharat si nutritia deficitara.
GASITI MAI MULTE INFORMATII DESPRE GOLD SI BPOC LA:
http://www.goldcopd.com/
Download: