Societate Romana de Pneumologie

Programul National de Control al Tuberculozei in Romania in anii 2001-2005

Introducere

Obiective

Strategia

Definirea cazului de tuberculoza

Metode si tehnici recomandate pentru realizarea obiectivelor programului

5.1 Depistarea tuberculozei
1. Masuri pentru ameliorarea diagnosticului tuberculozei
2. Examenele bacteriologice
3. Examenul radiologic pulmonar
4. Masuri pentru cresterea eficientei tratamentului
  Regimuri standard de chimioterapie initiala
5. Asigurarea cu medicamente
6. Alte masuri privind medicamentele antituberculoase
7. Monitorizarea evolutiei sub tratament
5.2 Alte masuri pentru imbunatatirea eficacitatii operationale a Programului

Metode si tehnici recomandate pentru realizarea obiectivelor programului

Alte activitati

Structura organizatorica si coordonarea PNCT

Cercetarea

Formarea si perfectionarea personalului

Colaborari

Aspecte economice
ANEXA A. Numarul de tablete continand combinatii fixe de medicamente estimat pentru fiecare categorie de regim
ANEXA B. Regim aplicabil inainte de(sau fara) cunoasterea antibiogramei

1. Introducere

Indicatorii epidemiometrici ai tuberculozei în România înregistreaza cele mai ridicate valori din Europa. Tuberculoza are implicatii sociale si economice deosebite întrucât afecteaza în special populatia la vârsta maximei activitati profesionale.

În aceste conditii se impune a se acorda o atentie prioritara acestei probleme de sanatate deosebit de grave. Tinând seama de conditionarea plurifactoriala a raspândirii tuberculozei, de nivelul actual al resurselor umane si materiale disponibile pentru controlul acestei afectiuni, este necesara identificarea si mobilizarea tuturor resurselor necesare asigurarii unui randament optim al acelor masuri de control al tuberculozei pentru care s-a demonstrat un raport cost-beneficiu favorabil.

Ministerul Sanatatii si Familiei (MSF) va urmari în cadrul reformei asistentei sanitare în România, sa se asigure conditiile necesare realizarii obiectivelor propuse în prezentul Program. Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT) 2001-2005, parte integranta a Programului de Sanatate Publica Nr. 1 al MSF, contine recomandarile generale aprobate de Comisiile de Specialitate ale MSF si Colegiului Medicilor si va sta la baza programelor judetene.

Principalele caracteristici ale PNCT 2001-2005:

promovarea sanatatii pentru întreaga populatie prin valorificarea optima a serviciilor medicale în vederea prevenirii riscurilor si înlaturarii suferintelor determinate de tuberculoza;
integrarea reala a masurilor antituberculoase în activitatea retelei de asistenta primara sub forma unui pachet minimal de prestatii sanitare desfasurat sub îndrumarea si controlul unei structuri ierarhizate de servicii specializate, coordonate central;
extinderea la scara nationala a strategiei OMS (DOTS) pâna în anul 2005;
oferta permanenta de servicii medicale de calitate;
gratuitatea generala a prestatiilor incluse în Program;
adaptarea masurilor antituberculoase la cerintele populatiei pentru a obtine cooperarea acesteia si a valorifica optim resursele disponibile în prezent.

2. Obiective

Obiectivul principal al Programului îl constituie limitarea cât mai rapida a raspândirii infectiei si bolii în populatie si se bazeaza în primul rând pe tratamentul regulat, sub directa observatie, pe toata durata necesara, pâna la vindecare, a tuturor cazurilor de tuberculoza pulmonara înalt contagioase (confirmate bacteriologic prin microscopie).

Pentru realizarea acestui obiectiv:

se va asigura administrarea prompta a primului tratament la toate cazurile de tuberculoza identificate si confirmate;
vindecarea, adica negativarea bacteriologica de durata a expectoratiei prin administrarea corecta si completa a tratamentului indicat.

În acest fel, la sfârsitul perioadei de aplicare a Programului actual, vindecarile vor ajunge la 85% din cazurile noi cu tuberculoza pulmonara confirmate bacteriologic în momentul diagnosticului.

administrarea primului retratament la cel putin 95% din cazurile de insucces al primului tratament, dupa punerea în lucru a unui test de chimiosensibilitate;
vindecarea cu primul retratament a 75% din cazurile de tuberculoza pulmonara pozitiva la examen microscopic, eliminatoare de bacili sensibili, ceea ce va asigura cresterea semnificativa a procentului general de vindecari;

Realizarea obiectivelor de mai sus asigura cea mai eficace profilaxie a raspândirii infectiei si bolii tuberculoase în rândul populatiei. În conditiile epidemiologice din tara noastra, se mentine ca masura profilactica obligativitatea vaccinarii BCG corecte a minimun 95% dintre nou-nascuti, în cadrul Programului National de Imunizari.

Se va asigura chimioprofilaxia cu Hidrazida prin autoadministrare monitorizata timp de 6 luni, pentru contactii cazurilor contagioase, asigurând grupa de vârste de 0-35 ani si pacientii imunodeprimati (infectati HIV si TBC).

3. Strategia

Programul acorda un rol esential:

supravegherii si evaluarii continue, la scara locala si nationala, a gradului de implementare si succes operational a fiecarei activitati antituberculoase;
asigurarii logistice a fiecarei masuri de control prevazute în Program;
integrarea activitatilor antituberculoase în reteaua primara de asistenta medicala si colaborarea cu reteaua de epidemiologie;
instruirii si formarii continue a participantilor la Program.

4. Definirea cazului de tuberculoza

Cazul de tuberculoza este bolnavul cu simptome si semne sugestive de tuberculoza, confirmat bacteriologic si/sau histopatologic, la care este obligatorie instituirea tratamentului antituberculos.

De asemenea, este considerat caz de tuberculoza bolnavul care nu are confirmare bacteriologica sau histologica, dar are un context clinic si paraclinic compatibil cu tuberculoza, si medicul specialist decide administrarea unui tratament antituberculos.

Se interzice instituirea tratamentului antituberculos în orice unitate sanitara pentru afectiuni respiratorii presupuse a fi de etiologie tuberculoasa, dar neconfirmate bacteriologic, fara avizul medicului pneumoftiziolog din teritoriul unde se afla unitatea sanitara respectiva.

Diagnosticul tuberculozei cu localizare extrarespiratorie este asigurat de medicii specialisti pentru patologia localizarii respective. Întrucât dificultatile diagnostice în aceste cazuri de tuberculoza sunt uneori mari, la nivelul fiecarui teritoriu va fi desemnat de catre Directia de Sanatate Publica un expert pentru fiecare localizare care sa asigure decizia finala asupra cazurilor incerte (neconfirmate bacteriologic si/sau histopatologic). Tratamentul va fi administrat în continuare prin ambulatorul de pneumoftiziologie teritorial.

Categorii de bolnavi cu care se opereaza in registrul de tuberculoza

Caz nou

pacientul care nu a facut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioada mai mare de 1 luna de zile.

Recidiva

pacientul cu tuberculoza pulmonara care a primit o cura completa de tratament antituberculos în antecedente si are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic conform criteriilor incluse în Program.

Alte categorii:

Primit prin transfer

pacientul cu tuberculoza deja înregistrat si declarat într-un alt dispensar, trimis pentru continuarea tratamentului.

ESEC

pacientul cu tuberculoza pulmonara care a ramas sau a devenit pozitiv la examenul bacteriologic al sputei pentru bK dupa 4 luni de tratament conform criteriilor de confirmare bacteriologica.

ABANDON

un pacient care reia tratamentul antituberculos dupa o întrerupere de cel putin 2 luni consecutive sau cumulate si are bacteriologie pozitiva conform criteriilor de confirmare bacteriologica, precum si bolnavii „pierduti" în cursul tratamentului si care sunt pozitivi la examenul bacteriologic al sputei*

CRONIC

pacientul care a ramas sau a redevenit bK pozitiv în sputa pe parcursul a 12 luni de la începerea primului retratament.

* Pacientii care au abandonat tratamentul si au sputa negativa la examenul bK îsi completeaza tratamentul (pâna la 6-8 luni) daca sunt recuperati în primele 6-8 luni de la începerea tratamentului. Aceasta categorie de bolnavi nu se înregistreaza ca retratament.
Eticheta de „pozitiv" sau „negativ" la abandon se refera la ultimul rezultat bacteriologic disponibil.

5. Metode si tehnici recomandate pentru realizarea obiectivelor programului

5.1 Depistarea tuberculozei

depistarea pasiva prin controlul bacteriologic (minim 3 produse examinate) sau histopatologic corect al pacientilor care se adreseaza unitatilor sanitare pentru simptome si semne sugestive de tuberculoza.
Pentru simptome sugestive de tuberculoza, orice pacient se poate prezenta la medicul pneumoftiziolog si fara bilet de trimitere de la medicul de familie, având în vedere caracterul de urgenta epidemiologica al bolnavului de tuberculoza, urmând ca medicul pneumoftiziolog sa comunice medicului de familie rezultatul consultului.

depistari active

Prin controlul contactilor din focarele noi si readmise de tuberculoza, în cadrul anchetei epidemiologice.
Prin controlul bacteriologic al sputei efectuat la 3-6 luni de la încheierea oricarui tratament/retratament administrat bolnavilor cu tuberculoza a aparatului respirator.

actiuni speciale în zonele cu endemie ridicata (la recomandarea Comisiei de specialitate pneumoftiziologie a Ministerului Sanatatii si Familiei )

Se va organiza depistare radiofotografica si/sau bacteriologica în judete cu incidenta ridicata la grupe de populatie cu risc crescut.
Se va organiza depistarea bacteriologica si radiofotografica a populatiei din penitenciare,institutii corectionale sau alte colectivitati închise cu risc crescut: camine de batrâni, camine-spital, spitale de psihiatrie, spitale de boli cronice, pacientilor în evidenta cu stari imunologice precare: boli neoplazice, diabet zaharat, pneumoconioze, afectiuni renale necesitând hemodializa, infectie HIV, asistatilor sociali sau somerilor precum si altor categorii expuse.

A. Masuri pentru ameliorarea diagnosticului tuberculozei

MSF va utiliza mijloacele mass-media pentru constientizarea populatiei cu privire la necesitatea controlului simptomaticilor. În acest scop se vor face demersuri pentru a se obtine spatii de emisie suficiente pe posturile de radio si televiziune.

Se va asigura integrarea depistarii tuberculozei în pachetul minimal de prestatii medicale vizând patologia respiratorie, dispozitiile fiind obligatorii atât pentru sectorul de stat cât si pentru cel privat.

Bolnavii cu tuberculoza pulmonara (din rândul carora se identifica sursele de contagiune dintr-un teritoriu) se prezinta la consultatie cu simptome relativ discrete si nespecifice, necesitând adesea un diagnostic diferential elaborat.

Capacitatea personalului medical de a identifica sursele de tuberculoza contagioasa dintr-un teritoriu este cu atât mai performanta cu cât acesta este mai larg implicat în asistenta tuturor afectiunilor respiratorii.

Investigatia radiologica a bolnavilor suspecti de tuberculoza se va realiza în unitatile în care exista conditiile tehnice si organizatorice pentru ca aceasta examinare sa fie fiabila.

Se va insista asupra obligativitatii examenului bacteriologic ca metoda de depistare a tuberculozei la suspecti, examenul radiologic fiind o metoda de screening cu specificitate joasa pentru diagnosticul tuberculozei.

În acest scop, MSF si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS) vor asigura dotarea unitatilor respective cu aparatura necesara.

B. Examenele bacteriologice

În activitatea de combatere a tuberculozei, un rolul esential revine examenelor bacteriologice. În cadrul Programului, se vor asigura examene bacteriologice pentru toti suspectii de tuberculoza (în scop diagnostic) si pentru toate cazurile confirmate si supuse tratamentului (în vederea monitorizarii evolutiei). Pentru aceasta se va continua realizarea unei retele optim dimensionata de laboratoare bK, cu distribuire teritoriala accesibila, încadrare si dotare corespunzatoare.

Laboratoarele pentru investigatii bacteriologice pentru bK vor fi organizate dupa cum urmeaza:

laboratoare de nivel I: pe lânga fiecare dispensar teritorial de pneumoftiziologie, în vederea efectuarii tuturor examenelor microscopice pentru evidentierea BAAR; Asemenea puncte de laboratoare bK pot functiona si în alte laboratoare teritoriale, din reteaua publica sau privata (policlinici, spitale, cabinete private etc.), astfel încât sa se asigure acoperirea la scara nationala a investigatiei bK a simptomaticilor.
Toate aceste laboratoare trebuie sa fie acreditate si vor lucra în colaborare cu un laborator ierarhic superior.
laboratoare de nivel II: pe lânga fiecare dispensar/spital judetean de pneumoftiziologie, precum si la nivelul marilor unitati cu paturi de tuberculoza (spitale, sanatorii), pentru a asigura necesarul de culturi si antibiograme bK din judetele respective. Acestea vor asigura, de asemenea, coordonarea si controlul de calitate al celorlalte laboratoare bK din judet.
Laboratoarele de nivel II au obligatia sa efectueze controlul de calitate al activitatii laboratoarelor de nivel I din teritoriu.
laboratoare de referinta (nivel III) se organizeaza la Institutul de Pneumoftiziologie si la Spitalele Clinice de Pneumoftiziologie din Cluj si Iasi si vor fi integrate în sistemul international de control de calitate. Acestea au obligatia de a asigura necesarul de controale de calitate în judetele arondate, supravegheaza dinamica chimiorezistentei primare si organizeaza colectia nationala de tulpini mycobacteriene etc.

Laboratoarele bK vor fi corespunzator dotate (Tabel 1) si încadrate cu personal bine instruit, pentru a asigura examene bacteriologice de calitate.

Realizarea acestui deziderat prin care investigatia bacteriologica trebuie sa devina principala metoda de depistare a tuberculozei, presupune gasirea unor solutii care sa corecteze cât mai rapid si eficient actualele deficiente.

Dotari necesare laboratoarelor bK de nivel I si II

	Nivel I	Nivel II
Curent electric Apa curenta Canalizare Chiuveta Surse termice Lampi U.V. sterilizatoare Mese de laborator Microscoape binoculare Container pentru asigurarea transportului produselor patologice Autoclav Frigider Termostat(camera) Centrifuga Hote absorbante	+ + + + + + + + + - - - - -	+ + + + + + + + + + + + + +

Pentru recoltarea sputelor se va asigura o camera speciala amplasata la nivelul tuturor cabinetelor de pneumoftiziologie teritoriale, în cadrul sectiilor cu paturi sau, dupa caz, pe lânga laboratoarele respective. Camera va fi aerata, asigurata cu exhaustor si dotata cu lampa U.V. si dispozitiv cu aerosoli pentru provocarea tusei.

Personalul care lucreaza în laboratoare bK va fi corespunzator instruit la nivelul laboratorului judetean sau, dupa caz, într-unul dintre laboratoarele de referinta (de nivel III).

Pentru asigurarea unei amplasari si dotari corespunzatoare a laboratoarelor bK teritoriale - atât noi, cât si pentru cele vechi - directiile judetene vor solicita sprijinul si avizul Institutului de Pneumoftiziologie.

Laboratoarele vor respecta tehnica de lucru si metodologia recomandata în referinta bibliografica (Ghid de Diagnostic Bacteriologic al Tuberculozei, editat de catre Ministerul Sanatatii, Bucuresti 1998).

În vederea unei activitati optimale a laboratoarelor bK se asigura:

necesarul de materiale consumabile (medii de cultura, coloranti, reactivi, sticlarie de laborator) în baza unei planificari orientate în functie de volumul prestatiilor necesare situatiei endemiei din teritoriul deservit;
pentru pacientii care nu expectoreaza se vor utiliza metode de inducere a sputei (aerosoli, lavaj bronsic s.a.);
vor fi elaborate instructiuni speciale pentru folosirea corecta în diagnosticul bacteriologic al aparatelor pentru detectare rapida a Mycobacterium tuberculosis. Datorita costurilor ridicate al investigatiilor prin acest sistem, se recomanda folosirea aparaturii respective, în special pentru cazurile suspecte de tuberculoza care nu pot fi confirmate prin examen microscopic clasic, cazurile de recidiva pentru obtinerea rapida a confirmarii si antibiogramei, pentru suspectii de tuberculoza chimiorezistenta pentru obtinerea rapida a rezultatului si antibiogramei;
testarea sensibilitatii la medicamentele antituberculoase a tulpinilor izolate se va efectua curent numai pentru chimioterapicele majore (INH si RMP). Antibiograma este obligatorie pentru toate tulpinile bK izolate de la bolnavi la retratament, precum si la tulpinile izolate dupa 3 luni de tratament la bolnavi noi; în teritoriile cu prevalenta ridicata a tulpinilor multirezistente se recomanda testarea sensibilitatii tulpinilor izolate initial la cazurile noi.

În masura asigurarii conditiilor corespunzatoare, în laboratoarele bK de nivel II vor fi testate în mod curent sensibilitatea la INH si RMP pentru tulpinile izolate de la cazurile noi, înainte de începerea tratamentului; aceste testari au drept scop supravegherea dinamicii chimiorezistentei primare în România;

în cazul identificarii de tulpini bK cu chimiorezistenta initiala sau secundara, acestea vor fi trimise la unul din laboratoarele de referinta (nivel III) pentru a fi retestate si pentru identificarea tipului de mycobacterie;
controlul calitatii examenelor prestate va fi atât intern, cât si extern, iar practicarea lui este obligatorie pentru toate laboratoarele bK, indiferent de nivel. Acest control se va face în conformitate cu normele prezentate în materialele metodologice de bacteriologie bK;
responsabilii teritoriali, Managerul Judetean al Programului de Control al Tuberculozei si Coordonatorul Laboratorului Judetean de Bacteriologie bK vor lua toate masurile pentru aprovizionarea cu medii de cultura bK. Mediile trebuie sa ajunga în laborator cu cel putin 4 saptamâni înainte de termenul de expirare. Aprovizionarea fractionata va crea posibilitatea folosirii numai de medii proaspete.

C. Examenul radiologic pulmonar

Diagnosticul tuberculozei pulmonare pus în exclusivitate prin examen radiologic este nesigur, datorita slabei specificitati a acestei investigatii. Diagnosticul de tuberculoza trebuie sa fie etiologic, examinarea bacteriologica având un rol decisiv.

Examenul radiologic ocupa însa un rol esential în practica clinica, pentru diagnosticul unor tuberculoze pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Examenul radiologic pulmonar este recomandat sa fie efectuat în toate unitatile sanitare la care se adreseaza bolnavi suspecti de tuberculoza.

Toate cabinetele de pneumoftiziologie vor fi dotate cu aparate de radiologie corespunzatoare tehnic, care sa asigure o expunere minima la radiatii a personalului si bolnavilor precum si sisteme de developare automata.

Se va asigura finantarea necesara procurarii cantitatilor corespunzatoare de materiale consumabile (filme, reactivi pentru developare si fixare etc.).

D. Masuri pentru cresterea eficientei tratamentului

Prezentul Program adopta ca principii de baza pentru tratamentul tuberculozei:

utilizarea celor mai eficace regimuri de chimioterapie disponibile;
valorificarea tuturor posibilitatilor de a promova administrarea lor regulata, fara întreruperi, pe toata durata prescrisa, pâna la vindecare;
gratuitatea totala a medicatiei specifice si adjuvante precum si a prestatiilor medicale necesare bolnavului de tuberculoza. Prescrierea si eliberarea medicamentelor antituberculoase se fac conform prevederilor din acest Program, de catre reteaua de specialitate prin farmaciile special destinate acestui scop, nefiind necesara înregistrarea în carnetul de sanatate.
Metodologia privind achizitionarea si distribuirea medicamentelor antituberculoase în ambulator este mentionata în paragraful 5.6
administrarea tratamentului prin intermediul institutiilor medicale cele mai accesibile, sub îndrumarea permanenta a unitatilor de pneumoftiziologie teritoriale, recurgându-se la administrarea medicamentelor sub directa observatie (tratament strict supravegheat) la toate cazurile. Se va avea în vedere si administrarea tratamentului sub directa observare de catre terte persoane special instruite: apartinatori, preoti, învatatori, postasi, etc.

Regimuri standard de chimioterapie initiala

În conformitate cu recomandarile Organizatiei Mondiale a Sanatatii în tara noastra au fost adoptate urmatoarele categorii de regimuri terapeutice standard:

Regimul I: 2 RHZE (S) + 4 RH3 este indicat în formele intens contagioase de tuberculoza pulmonara (bK pozitive la examenul microscopic ), în cele prezumptiv contagioase (microscopic BAAR negative sau cu imagini cavitare patente pe documentele radiologice) precum si în toate localizarile pulmonare sau extrapulmonare cu risc letal sau cu alura clinica grava. În tuberculoza pulmonara, daca examenul microscopic al sputei se mentine pozitiv la 2 luni de la începerea tratamentului, administrarea asociatiei RHZE (S) se prelungeste înca o luna. În situatii speciale tratamentul se poate prelungi la 8 luni sau mai mult.

Regimul II (Regimul de retratament): 2 RHZSE + 1 RHZE + 5 RHE3 se administreaza bolnavilor la primul retratament (recidive, esecuri ale chimioterapiei initiale, inclusiv reluarile de tratament dupa abandon). Circa 80% din bolnavii acestui grup sunt potential recuperabili, prin aplicarea regimului cu durata de 8 luni (vezi Tabelul 2) cu conditia esentiala a asigurarii aderentei lor la tratament. O antibiograma fiabila este necesara înaintea oricarui retratament al tuberculozei pulmonare în vederea adaptarii regimului terapeutic la spectrul de sensibilitate al germenilor. Se recomanda extinderea ariei interventiilor chirurgicale la bolnavii cu indicatie.

Regimul III: 2 RHZ + 4 RH3 se aplica tuturor celorlalte forme de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara, prezumtiv paucibacilare (pentru cele pulmonare, formele necavitare cu frotiu negativ al sputei pentru bK).

Ritmul si conditiile de administrare ale medicamentelor

În conditiile respectarii unui dozaj corect si al administrarii efective a fiecarei doze pe întreaga durata recomandata, este asigurata eficacitatea scontata a tratamentului.

Ritmul zilnic de administrare al medicamentelor antituberculoase are avantajul unor doze mici, mai bine tolerate de catre pacienti.

Ritmul zilnic este recomandat în faza initiala, intensiva, a tratamentului tuturor cazurilor (2 luni, respectiv 3 luni în caz de frotiu înca pozitiv la 2 luni de tratament si în caz de reluari de tratament).

În faza de continuare (4 luni, respectiv 5 luni pentru reluari) se vor administra asociatiile de medicamente de 3 ori pe saptamâna.

Tratamentul se va administra sub directa observare pe toata durata acestuia.

Regimuri de chimioterapie initiala recomandate

Categorii de regim	Indicatii	Observatii
I 2 RHZE (S) + 4 RH*₃	În tuberculoza pulmonara: - cazuri cu frotiu pozitiv - cazuri cu frotiu negativ, dar cu imagine cavitara, leziuni extinse În tuberculoza extrapulmonara: - cazuri cu prognostic sever prin localizare si/sau evolutie (meningo-encefalite, pericardite, miliara).	La cazurile cu frotiu înca pozitiv la 2 luni: 3 RHZE (S) + 3 RH₃
II 2 RHZSE + 1 RHZE + 5 RHE₃	Pentru bolnavii aflati la primul retratatment (recidive, esec al chimioterapiei initiale si reluari de tratament dupa abandon)	Sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic si la cazurile înca pozitive la 3 luni de tratament.
III 2 RHZ + 4 RH₃	Restul formelor de tuberculoza pulmonara (cu frotiu negativ si extensie limitata a leziunilor), pleureziile si alte localizari extrapulmonare.

Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase

Medicament	Doze (mg/kgc)**		Doze maxime		Nr. comprimate
Medicament	6/7	3/7	6/7	3/7	6/7	3/7
H	5	10	300 mg	600 mg
R	10	10	600 mg	600 mg
H₁₀₀ + R₁₅₀					3 cp. + 1R	4 cp. + 2H
H₁₅₀ + R₃₀₀					2 cp.	2 cp. + 3H
H₅₀ + R₁₂₀ + Z₃₀₀					5 cp. + 1H + 1Z
Z	30	40	2 g	2,5 g
S	20	20	1 g	1 g
E	25	25	1,5 g	1,5 g

*H=Hidrazida, R=Rifampicina, Z=Pirazinamida, S=streptomicina, E=etambutol
Numarul trecut înaintea simbolurilor reprezinta numarul de luni iar cel trecut postsimbol reprezinta ritmul de administrare.
** Dozele (mg/kgc) sunt aceleasi în cazul adultilor si al copiilor.

Tratamentul bolnavilor cu chimiorezistenta la drogurile majore va fi individualizat în functie de rezultatul antibiogramei, toleranta, asocieri morbide si medicamentele disponibile. Regimul adoptat trebuie sa includa cel putin 3 medicamente (preferabil 4 sau 5), la care bacilii sunt înca sensibili sau care nu s-au administrat înca bolnavului din lista urmatoare:

Medicamente utilizate în tratamentul tuberculozelor cu germeni rezistenti

Rang	Medicament	Doze (mg/kgc)	Doza zilnica
1.	Aminoglicoside	20 mg/kgc	1 g
	a. Streptomicina	20 mg/kgc	(0,75 g la vârstnici)
	b. Kanamicina sau Amikacina	15/20 mg/kgc	Nu se va depasi 1g/zi
2.	Tioamide Etionamida Protionamida	15 mg/kgc	750 mg
3.	Pirazinamida	25 mg/kgc	1.500 mg
4.	Chinolone Ofloxacin Ciprofloxacina	15 mg/kgc 25 mg/kgc	800 mg 1.500 mg
5.	Etambutol	25-15***mg/kgc	1.500-900 mg
6.	Cicloserina	15 mg/kgc	750 mg
7.	PAS	150- 200 mg/kgc	10 g

*** Doza utilizata în faza de continuare

Ori de câte ori este posibil, se va pastra structura regimului, înlocuindu-se numai medicamentul antituberculos în cauza cu altul/altele disponibile, folosind cel mai apropiat (spre dreapta) medicament disponibil si înca neutilizat din lista urmatoare:
RMP, INH, PZA, SM (KM, AK), ETM (PTM), CS, CPX, EMB.

Astfel:

INH sau RMP se înlocuiesc cu SM + PZM (de exemplu, în faza de continuare a ambelor regimuri, când acestea nu sunt deja utilizate);
SM se înlocuieste cu KM sau alt aminoglicozid disponibil;
PZM se înlocuieste cu EMB (cu riscul unei reduceri a eficacitatii sterilizante).

Tratamentul cu aceste medicamente, mai putin active, va trebui sa fie continuat minimum 12 luni.

Este obligatorie monitorizarea bacteriologica lunara (frotiu si cultura) pâna la negativare si apoi trimestrial, pâna la încheierea tratamentului.

Se va lua în considerare indicatia chirurgicala la momentul oportun.

E. Asigurarea cu medicamente

Asigurarea si distribuirea medicamentelor pentru tuberculoza se va realiza dupa cum urmeaza:

Pentru realizarea reduceri costurilor si o aprovizionare fluenta medicamentele antituberculoase se vor achizitiona la nivel central (Ministerul Sanatatii si Familiei)

Câstigatorii licitatiei vor fi obligati prin contract sa asigure aprovizionarea cu medicamente si distributia acestora catre farmaciile desemnate.

Câstigatorul licitatiei va fi obligat, de asemeni, sa aiba în stoc medicamente de rezerva necesare într-un un interval de trei luni. Pâna se va trece la generalizarea sistemului de achizitionare prin licitatii, farmaciile spitalelor care au în structura ambulatorii de specialitate, vor achizitiona medicamentele antituberculoase necesare prin contract direct cu furnizorii, prin analiza de oferte. Farmacia spitalului care are în structura ambulatorii de specialitate pneumoftiziologie va achizitiona întreaga cantitate de medicamente necesara tratamentului în ambulator a bolnavilor din teritoriul respectiv. Distribuirea medicamentelor de la farmacie se va face catre unitatile ambulatorii din structura pe baza de condica lunara întocmita si semnata de medicul specialist din dispensar si contrasemnata de coordonatorul ambulatorului respectiv sau înlocuitorul acestuia. Pentru bolnavii care încep tratament în ambulator sau care necesita modificari ale acestuia în luna respectiva necesarul de medicamente se va nota într-o condica de prescriptii medicale zilnica sau saptamânala comuna pentru tot ambulatorul. Aceasta condica va fi parafata în dreptul cererilor de medicamente de catre medicul curant iar în final de catre medicul coordonator al ambulatoriului (dispensarului) respectiv.

Medicamentele se ridica din farmacie de catre persoane special numite de catre medicul coordonator al ambulatoriului respectiv. Aceste persoane vor fi cadre medicale agrate de catre farmacistul diriginte si consiliul de administratie al unitatii cu paturi de care apartine farmacia.

Asigurarea medicamentelor necesare pentru tratamentul bolnavilor sub directa observare prin medicul de familie se va face de catre ambulatoriul de pneumoftiziologie teritorial.

Evidenta consumului medicamentelor se va face pe fisa de chimioterapie antituberculoasa pe care bolnavul semneaza pentru primirea lor la sfârsitul fiecarei luni.

Medicamentele neconsumate în cursul lunii pentru care au fost prescrise vor fi distribuite în luna urmatoare. Pentru o mai buna evidenta a acestora la sfârsitul fiecarei luni se va întocmi un proces verbal în care se mentioneaza tipul si cantitatea de medicamente neconsumate care se vor scadea din necesarul de medicamente pentru luna urmatoare. Acest proces verbal va fi semnat de catre medicul specialist din ambulator si de catre medicul coordonator al ambulatorului (dispensarului) respectiv.

Estimarea necesarului de medicamente va fi realizata de Comisia de Pneumoftiziologie a MSF, achizitionarea acestora urmând a se face centralizat cu fonduri asigurate de la Casele Nationale de Asigurari de Sanatate si MSF.

Controlul si coordonarea aprovizionarii cu medicamente si nivelul consumurilor vor fi facute centralizat (Institutul de Pneumoftiziologie) pe baza raportarilor managerilor judeteni a stocurilor existente si a consumurilor trimestriale.

Pentru bolnavii cronici cu rezistenta la drogurile majore (HR) se recomanda nominalizarea unor sectii în unitati de pneumoftiziologie ce vor fi dotate corespunzator cu mijloace destinate prevenirii transmiterii aeriene a infectiei (ventilatia, fluxul aerian dirijat, filtratea aerului, ultraviolete, izolarea pacientilor, etc.) si care pot asigura efectuarea permanenta a testelor de susceptibilitate microbiana la antituberculoase cu fiabilitate validata de laboratoarele de referinta. Pentru tratamentul în ambulator al bolnavilor cu tuberculoza polichimiorezistenta se vor asigura stocurile necesare de medicamente de rezerva la nivelul fiecarui judet. Acestea vor fi folosite exclusiv la pacientii la care schema terapeutica a fost stabilita în unitatile special desemnate.

În functie de disponibilitatile financiare medicamentele antituberculoase de releu vor fi dirijate preferential catre unitatile specializate. Se va urmari prin aceasta, izolarea si neutralizarea surselor contaminatoare cu germeni chimiorezistenti.

Pâna la crearea unor servicii speciale, pentru asistenta bolnavilor cu tuberculoza polichimiorezistenta, stabilirea conduitei terapeutice se va face de catre serviciile de pneumoftiziologie care dispun de laboratoare care pot efectua antibiograme corespunzatoare.

În tratamentul tuberculozei vor fi utilizate în regim de gratuitate medicamentele incluse în nomenclatorul de medicamente aprobat de MSF si CMR.

F. Alte masuri privind medicamentele antituberculoase

Pentru a evita instalarea chimiorezistentei, se recomanda ca unitatile medicale sa utilizeze medicamentele antituberculoase, în special Rifampicina, numai pentru tratamentul tuberculozei si nu pentru alte infectii nespecifice.

Prezentul Program promoveaza o administrare ambulatorie sub directa observare cât mai larga a tratamentului antituberculos, respectând cerinta de a furniza serviciile medicale în unitatile sanitare cele mai apropiate de domiciliul bolnavului.

Promovând ideea ca cel mai potrivit loc pentru îngrijirea bolnavului de tuberculoza este mediul familial al acestuia, internarea lui este, în general, justificata numai în situatii speciale.

Internarea se justifica, de asemenea, în cazul bolnavilor cu frotiu pozitiv pentru limitarea diseminarii infectiei, pentru administrarea sub directa observare a medicamentelor pâna la debacilizarea leziunilor si înlaturarea riscului de selectionare a mutantilor rezistenti si pentru instruirea adecvata a pacientilor.

Deoarece în unele teritorii nu se poate asigura internarea tuturor solicitarilor, în cadrul activitatii de reevaluare a eficientei unitatilor cu paturi, Directiile de Sanatate Publica judetene vor valorifica orice disponibilizare de paturi în spitalele din capitala de judet sau din orasele în care functioneaza dispensare de pneumoftiziologie, redistribuind prioritar aceste paturi retelei de specialitate. În toate unitatile de pneumoftiziologie cu paturi se va acorda prioritate absoluta internarii suspectilor de tuberculoza, luând în acelasi timp masurile necesare pentru a se asigura o investigatie intensiva a acestora vizând stabilirea cât mai prompta a diagnosticului si începerea, acolo unde este cazul, a tratamentului specific.

Medicii de familie au obligatia sa asigure administrarea sub directa observare a tratamentului tuturor bolnavilor de tuberculoza la indicatia medicului pneumoftiziolog teritorial.

Se va încuraja investigatia diagnostica ambulatorie a pacientilor domiciliati în zonele limitrofe, înlesnindu-se astfel o mai deplina valorificare a fortei de munca cu înalta calificare si a dotarilor materiale existente în aceste unitati.

Se va reevalua eficienta paturilor din unitatile de tip "Preventorii antituberculoase" sau din "Sanatoriile TBC" izolate, cu dotare necorespunzatoare si indici de utilizare redusi, care greveaza serios bugetul sanitar urmând ca acestea sa capete alta destinatie, eventual spre unitati de asistenta sociala sau sa asigure asistenta de recuperare a bolnavilor respiratori cronici.

G. Monitorizarea evolutiei sub tratament

Pacientii suspecti de tuberculoza (cazuri noi si recidive) vor fi investigati initial prin 3-6 produse (microscopic) si 3 produse (culturi) pentru bK.

Daca nu se obtin 2 rezultate pozitive din primele 3 produse examinate, se examineaza alte 3 produse, acordând un plus de atentie la recoltarea lor si solicitând prelucrarea prin concentrare (dupa omogenizare- centrifugare).

Criteriul principal de monitorizare si evaluare a rezultatelor chimioterapiei este evolutia bacteriologica. În acest sens, actualul Program prevede monitorizarea bacteriologica în functie de categoria bolnavilor conform schemei din tabelul 5.

Categorii de bolnavi	Periodicitatea controlului	Direct	Culturi
Bolnavi noi	La 2, (3) 4, 6, 10-12 luni de la începerea tratamentului**	2 produse	2 produse***
Retratament	La 3, 5, 8, 10-12 luni de la începerea tratamentului**	2 produse	2 produse***

* În cazul bolnavilor ramasi pozitivi la 2 luni se repeta examenul la 3 luni de la începerea tratamentului.
** Controlul T2(respectiv T3 pentru retratament) se va efectua în primele zile ale luni a treia (respectiv a patra pentru retratament) de la începerea tratamentului (adica dupa incheierea primelor 2 luni respectiv 3 luni de tratament),control T4 (respectiv T5 pentru retratament) în primele zile ale lunii a cincea(respectiv a sasea pentru retratament) de tratament, control T6 (respectiv T 8 pentru retratament) în primele zile dupa incheierea tratamentului.
*** Cu efectuarea obligatorie a antibiogramei pentru tulpina izolata dupa 3 luni de tratament si cu ocazia oricarei reluari de tratament

5.2. Alte masuri pentru îmbunatatirea eficacitatii operationale a Programului

Pentru a putea programa corect resursele si pentru a evalua permanent rezultatele tratamentelor antituberculoase, se prevede:

obligatia anuntarii imediate în vederea declararii a tuturor cazurilor la care s-a început un tratament antituberculos, catre dispensarul de Pneumoftiziologie teritorial corespunzator domiciliului declarat de catre bolnav;
orice transfer al bolnavilor de tuberculoza dintr-o unitate cu paturi în alta, va fi anuntat Dispensarului de pneumoftiziologie teritorial prin trimiterea copiei biletului de transfer;
obligatia anuntarii de catre toate laboratoarele a oricarui examen bK+ catre dispensarul de pneumoftiziologie teritorial corespunzator domiciliului declarat de catre bolnav.
aceeasi obligativitate revine si laboratoarelor de histopatologie si prosectura care identifica un caz cu leziuni tuberculoase (confirmari intra-vitam sau post-mortem).

Pentru realizarea obiectivului principal al actualului Program (negativarea a 85% din bolnavii sursa, cu forme pulmonare avansate) se va avea în vedere:

In limita fondurilor disponibile se poate institui un sistem de cointeresare pentru managerii Programului la nivel central si judetean;
un sistem de alocatii de sprijin pentru bolnavii cu tuberculoza aflati în tratament, cu conditia respectarii stricte a acestuia;
gratuitatea generala a prestatiilor medicale acordata bolnavilor pe durata tratamentului precum si a controalelor prevazute în program pâna la un an.

Simultan, se va încuraja reinserarea socio-profesionala cât mai rapida a bolnavilor de tuberculoza deveniti necontagiosi (2 controale bK succesive negative microscopic).

Pentru formele simple si necontagioase de tuberculoza se va încuraja administrarea tratamentului fara întreruperea activitatii profesionale.

Având în vedere frecventa mare a cazurilor de necooperare care contribuie esential la proportia ridicata de esecuri terapeutice se vor aplica prevederile legale de constrângere a pacientilor care, cu buna stiinta disemineaza infectia. Problema este cu atât mai grava, cu cât o buna parte dintre pacientii necooperanti sunt surse de infectie si îmbolnavire cu germeni chimiorezistenti.

În acest sens, autoritatile locale, Primarie si Politie, vor fi înstiintate de catre dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale de toate cazurile de tuberculoza care nu respecta prescriptiile medicale, pentru a contribui la cresterea compliantei bolnavilor la tratament.

6. Evidenta si raportarea cazurilor de tuberculoza

Evidenta bolnavilor cu tuberculoza activa se tine la nivelul ambulatoriilor de pneumoftiziologie în Registrul de tuberculoza (Anexa 10)

Caz de tuberculoza activa este bolnavul care necesita un tratament antituberculos.

Medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie teritorial înregistreaza cazul în Registrul de Tuberculoza (Anexa10) si completeaza fisa de declarare (anexa 3) pe care o trimite catre coordonatorul judetean al PNCT pentru toate cazurile (toti bolnavii la care s-a început/reluat un tratament antituberculos). Acesta din urma, dupa înscrierea cazurilor în Registrul Judetean va trimite lunar (în primele 10 zile) fisele de declarare si disketa cu fisierul de prevalenta actualizat catre Sectia de Supraveghere Epidemiologica din Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" si Directia Judeteana de Sanatate publica. Se vor comunica lunar catre Institutul de Pneumoftiziologie cazurile infirmate (Anexa 8).

Numarul total al bolnavilor în curs de tratament sau care necesita tratament constituie prevalenta bolii în teritoriu.

Documentele medicale privind evolutia fiecarui bolnav, concediile medicale, situatia contactilor etc., vor fi pastrate într-un plic al focarului care capata acelasi numar cu numarul fisei si anul de declarare a cazului index (din Registrul de Tuberculoza).

La încheierea oricarui tratament antituberculos la bolnavii cu tuberculoza pulmonara confirmati (caz nou/recidiva, esec, abandon, cronic), medicii din Dispensarele de pneumoftiziologie evalueaza rezultatul tratamentului si îl consemneaza în Registrul de Tuberculoza. Lunar, dispensarele de pneumoftiziologie completeaza fisele nominale de evaluare a tratamentului pentru cohorta bolnavilor care au împlinit 12 luni de la instituirea lui (Anexa 9). Acestea vor fi trimise coordonatorului judetean unde vor fi verificate si trimise Institutului de Pneumoftiziologie, împreuna cu disketa si fisierul corespunzator.

Medicul specialist din dispensarul teritorial întocmeste raportul numeric trimestrial al evaluarii rezultatelor tratamentului pacientilor cu tuberculoza pulmonara înregistrate înainte cu 12 luni si le trimite coordonatorului judetean (Anexa 13).

Pe baza acestor informatii, la nivelul Dispensarului judetean se face evaluarea rezultatelor fiecarei cohorte** de bolnavi analizata, dupa care fisele se trimit Institutului de Pneumologie, împreuna cu disketa de evaluare.

Categoriile de evaluare a tratamentului pentru bolnavii cu tuberculoza pulmonara confirmati bacteriologic initial:

vindecati - pacientii confirmati bacteriologic cu tratament corect efectuat care au cel putin 2 controale de sputa negative, din care unul în ultima luna de tratament;
tratament încheiat - pacient neconfirmat initial bacteriologic cu tratament corect efectuat sau care nu are 2 controale de sputa negative, pentru a fi etichetat ca vindecat;
esec terapeutic - pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic de sputa efectuat dupa luna a 4-a de tratament;
deces TBC*** - bolnavul decedat din orice motiv în cursul tratamentului antituberculos;
mutat**** - bolnavul transferat în alt dispensar (noua adresa cunoscuta), la care dispensarul care l-a declarat nu poate stabili rezultatul final al tratamentului.
abandon - bolnavul care a întrerupt administrarea medicamentelor pe o perioada de cel putin 2 luni consecutive sau cumulate, precum si bolnavii "pierduti" în cursul tratamentului si/sau sunt pozitivi la examenul bacteriologic al sputei.
pierdut - bolnavul la care nu exista date suficiente pentru a fi evaluat.

Evaluarea rezultatelor tratamentului dupa criteriile de mai sus nu se aplica pentru localizarile extrapulmonare.

* Bolnavii vor fi luati în considerare la o singura înregistrare în anul respectiv (ultima).
** Cohorta = un grup de pacienti înregistrati într-o perioada determinata (trimestru, semestru, an) care urmeaza a fi evaluati pe baza unor criterii prestabilite

7. Alte activitati

În cadrul Programului sunt prevazute o serie de activitati necesare realizarii si perfectionarii sale.

7.1 Supravegherea epidemiologica a teritoriului

A. Institutul de Pneumoftiziologie impreuna cu Directia Generala de Sanatate Publica din MSF, vor analiza trimestrial si anual evolutia indicatorilor epidemiometrici din fiecare judet si la nivel national si va stabili particularitatile epidemiologice în teritoriile cu incidenta ridicata si în colectivitatile cu risc crescut: penitenciare, colectivitati de batrâni si handicapati, reteaua de pneumoftiziologie etc.

B. Supravegherea evolutiei asociatiei tuberculoza -SIDA înregistrate în tara.

C. Întrucât fenomenele generate de imigrare si rezidenta se amplifica si în tara noastra, se vor lua masuri speciale de supraveghere epidemiologica a acestei categorii de populatie.

Semestrial si, ori de câte ori va fi nevoie, se vor face întruniri cu managerii de judete pentru analiza globala a evolutiei indicatorilor epidemiometrici.

*** În fiecare judet se preiau informatiile din fisele de deces de la Biroul Judetean de Statistica si se completeaza tabelul din anexa 15 cu datele tuturor decedatilor prin tuberculoza în judet, în luna încheiata. Prin confruntarea cu Registrul de Tuberculoza, se identifica numarul fisei (la bolnavii cunoscuti), se înscriu (ca declarari post-mortem), cazurile neînregistrate sau se infirma diagnosticul de deces. O copie a tabelului se trimite la Sectia Supraveghere Epidemiologica din Institutul de Pneumftiziologie "Marius Nasta".
**** venit prin transfer - acestuia i se va completa numai fisa de evaluare.Bolnavii primiti prin transfer vor fi evaluati separat conform categoriilor de mai sus, de catre unitatea primitoare, în afara cohortei constituita din bolnavii declarati de catre Dispensar .

7.2 Monitorizarea si evaluarea Programului

Pentru evaluarea desfasurarii Programului la toate nivelurile (dispensar teritorial, judetean sau national), datele vor fi prelucrate pe cohorte de bolnavi (totalitatea cazurilor noi/recidive) cu ajutorul unor indicatori de tipul:

Incidenta =	Numarul de cazuri noi si recidive de TB înregistrati într-un an calendaristic	x 100.000

	Nr.locuitori din teritoriul respectiv la 1 Iulie a anului respectiv

Prevalenta (evidenta) =	numarul de bolnavi cu TB aflatt în evidenta în cursul anului	x 100.000

	Nr.locuitori la 1 Iulie

Rata de confirmare bacteriologica a bolnavilor cu tuberculoza pulmonara:

a. prin microscopie =	Nr.bolnavi cu TB pulmonara M+	x 100

	Nr.bolnavi declarati cu TB pulmonara

sau

b. prin cultura =	Nr.bolnavi cu TB pulmonara cu C+	x 100

	Nr.bolnavi declarati cu TB pulmonara

- indicatorul se calculeaza separat pentru cazurile noi (CN) si recidive (R).

Indicele de negativare:

Nr. cazuri TB pulmonara confirmate microscopic si negativate în microscopie la 2 luni	x 100

Total cazuri TB pulmonara confirmate microscopic si declarate

Indicele de bactericidie =	Nr.cazuri TB pulmonara confirmate în culturi si negativate în culturi la 2 luni	x 100

	Total cazuri TB pulmonara confirmate în culturi si declarate

- se calculeaza separat pentru cazuri noi si recidive;
- se calculeaza, lunar, trimestrial sau anual.

Rata de succes terapeutic =	Nr.bolnavi cu TB pulmonara vindecati sau cu tratament încheiat	x 100

	Numar bolnavi cu TB pulmonara declarati

- se calculeaza separat pentru urmatoarele categorii de bolnavi cu TB pulmonara confirmata microscopic, confirmata prin culturi si neconfirmat, separat pentru cazuri noi si recidive.

Prevalenta maxima a baciliferilor:

Nr.bolanvi cu TB pulmonara pozitivi în culturi aflati la 01.01.+ în cursul anului	x 100.000

Nr.populatiei din teritoriu

Rata chimiorezistentei initiale majore la bolnavii cu TB pulmonara:

Nr.bolnavi cu chimiorezistenta initiala majora	x 100

Nr.total bolnavi la care s-a efectuat antibiograma

- se calculeaza separat pentru rezistenta la H sau R si pentru MDR*
- separat pentru cazuri noi, recidive si cronici.

MSF si Academia de Stiinte Medicale vor finanta organizarea la nivelul Institutului de Pneumoftiziologie a unui compartiment destinat evaluarii gradului de acoperire, eficacitatii si raportului cost-beneficiu pentru principalele masuri prevazute în Program.

Se va urmari asigurarea functionarii corecte a circuitului informational la nivel national pentru a putea realiza analiza prompta a tuturor indicatorilor epidemiometrici rezultati din înregistrarile în Registrul National de Tuberculoza existent la unitatea centrala - Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta".

Se va sustine functionarea circuitului informational computerizat la nivel national prin sustinerea financiara a cheltuielilor rezultate prin utilizarea acestui sistem si se va asigura respectarea confidentialitatii prin codificarea datelor personale de identificare.

8. Structura ortganizatorica si coordonarea PNCT

PNCT are o structura organizatorica proprie, atât la nivel central, cât si la nivel judetean.

Prevenirea si controlul tuberculozei reprezinta o problema de sanatate publica, care se realizeaza prin actiunile retelei de specialitate (unitati cu paturi si dispensare de pneumoftiziologie), cu participarea obligatorie a tuturor unitatilor sanitare si a întregului personal medico-sanitar, în special de la nivelul retelei de medicina de familie, prin integrarea actiunilor antituberculoase în activitatea curenta a acesteia.

Este de importanta majora participarea obligatorie a retelei de asistenta medicala primara la actiunile de control al TB.

Ministrul Sanatatii si Familiei prin Directia Generala de Sanatate Publica, este coordonatorul acestui Program de sanatate, asistat de Directia Generala de Sanatate Publica si Promovare a Sanatatii.Unitatea Centrala de evaluare si coordonare a PNCT este Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta".

Directorul Institutului de Pneumoftiziologie este la nivel central si directorul PNCT.

MSF aproba bugetul si masurile Programului fiind asistat de Comisia de Pneumoftiziologie a MSF alcatuita din 15-20 membri specialisti cu înalta calificare, numiti prin Ordinul Ministrului Sanatatii.

Pentru realizarea acestor sarcini, la nivel central, se va alcatui un colectiv tehnic de supraveghere-evaluare, format din specialisti si cercetatori (epidemiologi, clinicieni, bacteriologi, informaticieni, statisticieni, sociologi si economisti) din Institutul Pneumoftiziologie "Marius Nasta" si din afara acestuia.

Responsabilitatile acestui colectiv sunt:

elaborarea si implementarea PNCT;
stabilirea standardelor tehnice de aplicare a masurilor prevazute în Program;
organizarea instruirii persoanelor cu responsabilitati în aplicarea Programului la nivel judetean (directori ai Directiilor de Sanatate Publica, manageri tehnici judeteni etc.);
analiza Programelor judetene de control al tuberculozei si verificarea obiectivelor si masurilor prevazute de acestea, precum si analiza dimensiunilor, particularitatilor si dinamicii endemiei tuberculozei în profil teritorial;
estimarea resurselor financiare si materiale necesare aplicarii Programului si elaborarea bugetelor anuale ale Programului;
redactarea de rapoarte periodice si anuale privind desfasurarea Programului;
controlul aplicarii Programului pe plan national si acordarea de consultanta si asistenta tehnica echipelor manageriale judetene;
coordonarea si dirijarea sprijinului de orice fel, oferit de organizatii internationale sau neguvernamentale în sustinerea logistica, tehnica sau educationala a Programului.

Medicii care asigura supravegherea aplicarii Programului la nivel central, judetean sau teritorial, au obligatia sa faca vizite în teritoriile arondate dupa un grafic conform recomandarilor Comisiei de Specialitate a MSF.

Comisia de Pneumoftiziologie a MSF se întruneste semestrial si ori de câte ori va fi nevoie.

Cheltuielile de transport si cazare pe perioada deplasarilor, precum si cele necesare activitatii Comisiei vor fi asigurate de MSF.

Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", împreuna cu clinicile de profil din centrele universitare, vor asigura formarea si instruirea managerilor judeteni.

La nivelul judetelor va functiona o comisie de implementare si coordonare a PNCT formata din Directorul DSP, Directorul de Programe, Epidemiologul desemnat si managerul judetean al PNCT.

Managerul Judetean al PNCT este propus de catre Comisia de Pneumoftiziologie a MSF si avizat de DSP. Pentru ca managerul judetean sa poata sa informeze conducerea DSP despre derularea programului în mod permanent, se recomanda ca acesta sa faca parte din consiliul de administratie al DSP

În fiecare judet se va asigura:

functionarea Programului de Control al Tuberculozei adaptat specificului si particularitatilor endemiei tuberculoase din teritoriu în concordanta cu prevederile PNCT;
organizarea si supravegherea sistemului de înregistrare si raportare a datelor de pe teritoriul judetului, pe baza Registrului Judetean de Tuberculoza; în acest scop va fi prevazut un post de statistician pe lânga dispensarul de pneumoftiziologie judetean care va opera toate datele primite din teren si va asigura circuitul informational catre esaloanele superioare;
analiza trimestriala (si ori de câte ori este nevoie) a evolutiei indicatorilor epidemiometrici ai tuberculozei;
organizarea unor actiuni speciale în teritoriile cu potential epidemiologic crescut;
evaluarea eficientei masurilor Programului, aplicate în teritoriul fiecarui dispensar de pneumoftiziologie, cu luarea masurilor de corectare a eventualelor deficiente descoperite;
nominalizarea uneia sau a mai multor unitati sanitare si a specialistilor pentru asigurarea asistentei de specialitate a bolnavilor cu localizari extrapulmonare ale tuberculozei;
organizarea unor cursuri si instructaje pentru medicii de familie si personalul mediu, privind metodologia actiunilor antituberculoase;
evaluarea permanenta a acoperirii teritoriului cu unitati de specialitate si a asigurarii necesarului de personal medical si mediu sanitar.

Unitatea organizatorica periferica cu responsabilitati în aplicarea Programului este Dispensarul de Pneumoftiziologie teritorial. Acesta aplica masurile prevazute în Program într-un teritoriu cu o populatie în general de peste 40.000 de locuitori. Este încadrat cu unul sau mai multi specialisti pneumoftiziologi si cu cadrele medii si auxiliare necesare. Dispensarul este unitatea cu activitate de diagnostic si tratament specializat, care asigura asistenta medicala de specialitate ambulatorie, activitati antiepidemice în focarele de tuberculoza, supravegherea si evaluarea actiunilor antituberculoase desfasurate la nivelul cabinetelor medicilor de familie. În acest scop, dispensarelor de pneumoftiziologie li se vor asigura medicamentele antituberculoase (inclusiv pentru stocul-tampon pe 3 luni), reactivii de laborator, materialele consumabile, dotarile necesare circuitului informational si finantarea deplasarilor pentru activitatea de control.

Cabinetele medicilor de familie participa în mod obligatoriu la Program prin activitati specifice, realizând integrarea propriu-zisa a Programului la nivelul asistentei primare. Medicii de familie au obligatia sa asigure:

identificarea suspectilor cu simptome respiratorii si îndrumarea lor catre Dispensarele de Pneumoftiziologie;
participarea efectiva la anchetele epidemiologice de filiatiune, prin identificarea tuturor contactilor si trimiterea lor la control de specialitate;
aplicarea tratamentului ambulator la bolnavii din raza de activitate, asigurând administrarea sub directa observare a medicamentelor, cu respectarea indicatiilor date de medicul pneumoftiziolog;
educatia pentru sanatate a bolnavilor tuberculosi si a familiilor acestora;
aplicarea altor masuri indicate de catre Dispensarul de Pneumoftiziologie (chimioprofilaxie)

Medicii de familie pot pierde dreptul de libera practica în cazul în care se dovedeste ca au refuzat sa aplice prevederile Programului pentru pacientii înscrisi în listele lor sau recomandati de medicul specialist. Aceleasi conditii sunt obligatorii si pentru medicii de medicina generala din întreprinderi.

9. Cercetarea

În perioada 2001-2005, MSF si Academia de Stiinte Medicale vor finanta o serie de cercetari operationale cu scopul de:

a determina amploarea comorbiditatii HIV - TBC;
a testa în faza clinica sau în studii pilot noi medicamente, asociatii sau forme de administrare a acestora, precum si noi scheme terapeutice;
a creea Registrul National al Cazurilor cu Chimiorezistenta la Medicamentele Majore.

10. Formarea si perfectionarea personalului

Continuarea instruirii personalului care participa la realizarea Programului este esentiala pentru implementarea si functionarea optima a acestuia.

Instructajele vor fi predominent practice, cu o durata de 1-5 zile, separat pentru medici si cadre medii. MSF va asigura mijloacele financiare necesare acestor instructaje.

Formarea si perfectionarea personalului pentru laboratoarele de bacteriologie bK se va asigura pe plan judetean, cu ajutorul specialistilor din Laboratoarele Nationale de Referinta.

11. Colaborari

Aplicarea Programului se bazeaza pe colaborarea retelei de pneumoftiziologie cu reteaua de asistenta primara si cu toate serviciile de specialitate care asigura diagnosticul si tratamentul tuberculozei. Normele actuale sunt valabile si obligatorii atât pentru unitatile de stat cât si pentru cele din sectorul privat.

Unitatile medicale private vor respecta integral aceleasi masuri si vor furniza datele necesare evaluarii activitatii si supravegherii epidemiologice în teritoriu.

Ministerele cu retea sanitara proprie: Ministerul Apararii Nationale, Ministerul de Interne, Ministerul Justitiei si Ministerul Transporturilor vor aplica întocmai prevederile prezentului Program.

Unitatile sanitare din structura acestor ministere vor respecta circuitul informational prevazut în Program si vor colabora cu Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" si cu dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale.

Ministerul Învatamântului si Cercetarii împreuna cu MSF, vor revizui actualele programe de învatamânt pentru studentii în medicina si vor impune ca evaluarea performantelor în domeniu sa fie certificativa, pentru a garanta fiecarui absolvent competenta minima necesara îndeplinirii acestui Program.

Pentru a corespunde necesitatilor actuale de asistenta pneumoftiziologica în tara noastra, se va sustine Programul de instruire continua si de evaluare a competentei.

Agentia Nationala a Medicamentului verifica permanent medicamentele antituberculoase si raspunde de calitatea acestora.

Este de dorit ca radioul, televiziunea si presa sa sustina printr-o mediatizare intensa a Programului educatia pentru sanatate si obtinerea unei colaborari optime a populatiei.

12. Aspecte economice

Realizarea obiectivelor Programului este conditionata de:

asigurarea bazei materiale si finantarii Programului (necesarul de medicamente, aparatura, reactivi etc.).

Ministerul Sanatatii si Familiei, Ministerul Finantelor, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Ministerul Muncii si Protectiei Sociale vor asigura la timp fondurile necesare aplicarii masurilor prezentului Program si vor sprijini prin toate mijloacele functionarea lui în conditiile financiare existente.

asigurarea finantarii controalelor pentru verificarea aplicarii Programului pe plan national (transport, cazare, diurna).
Directiile de Sanatate Publica Judetene si Casele Judetene de Asigurari de Sanatate (CJAS) vor asigura sumele necesare asistentei antituberculoase a populatiei si reutilarii unitatilor antituberculoase din teritoriul respectiv.
MSF , CNAS ,Casa de Asigurari de Sanatate a Apararii Ordinii Publice a Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti(OPSANJ) si Casa de Asigurari de Sanatate a Transporturilor vor asigura sumele necesare desfasurarii Programului conform calculelor efectuate de managerul PNCT.
Se va avea în vedere cointeresarea materiala a participantilor la Program în functie de performantele realizate în controlul tuberculozei conform obiectivelor prezentului Program.
Dat fiind riscul de infectie/îmbolnavire cu micobacterii chimiorezistente, se vor asigura masurile de protectie si indemnizatia de periclitate pentru personalul sanitar din unitatile care asigura asistenta bolnavilor de tuberculoza.

ANEXA A

Numarul de tablete continând combinatii fixe de medicamente estimat pentru fiecare categorie de regim*

Medicament	Categoria I 2 RHZE_7/7+4 RH_3/7	Categoria II 2 RHZSE_7/7+1 RHZE_7/7+5 RHE_3/7	Categoria III 2 RHZ_7/7+4 RH_3/7
Combinatie HR H 100 mg R 150 mg	470 tablete	620 tablete	470 tablete
H 150 mg R 300 mg	224 tablete	312 tablete	224 tablete
Combinatie HRZ H 50 mg R 120 mg Z 300 mg	305 tablete	460 tablete	305 tablete

Medicament	Categoria I 2 RHZE(S)_7/7+4 RH_3/7	Categoria II 2 RHZSE_7/7+1 RHZE_{7/7 sau 6/7}+5 RHE_3/7	Categoria III 2 RHZ_7/7+4 RH_3/7
Combinatie HR H 100 mg R 150 mg	470 tablete	620 tablete	470 tablete
H 150 mg R 300 mg	224 tablete	312 tablete	224 tablete
Combinatie HRZ H 50 mg R 120 mg Z 300 mg	305 tablete	460 tablete	305 tablete

* Cantitatile de tablete combinate din tabel vor fi completate dupa cum urmeaza:
Doza (în nr.comprimate) în cazul utilizarii comprimatelor cu combinatii fixe.

ANEXA B

Regim aplicabil înainte de (sau fara) cunoasterea antibiogramei

Medicamente	Durata minimala(luni)	Medicamente	Faza de continuare
1. Aminoglicoside^a	3	1. Protionamida (Etionamida)	18
2. Protionamida (Etionamida)	3	2. Ofloxacina	18
3. Pirazinamida	3
4. Ofloxacina^b	3

^a Kanamicina sau Amikacina sau Capreomicina (în cazul în care va fi înregistrata în România)
^b Doza zilnica de 800 mg poate fi redusa la 400 mg în caz de toleranta dificila.
Daca Ofloxacina nu este disponibila se va folosi Cicloserina

Regimuri aplicabile cazurilor cu H-rezistenta, dar cu R-sensibilitate

Rezistenta la	Faza initiala		Faza de continuare
	Medicamente	Durata minimala (luni)	Medicamente	Durata (luni)
Isoniazida (Streptomicina, Tiacetazona)	1. Rifampicina 2. Aminoglicosid 3. Pirazinamida 4. Etambutol	2-3 2-3 2-3 2-3	1. Rifampicina 2. Protionamida (Etionamida)	6 6
Isoniazida si Etambutol (Streptomicina)	1. Rifampicina 2. Aminoglicosid^c 3. Pirazinamida 4. Protionamida (Etionamida)^d	3 3 3 3	1. Rifampicina 2. Protionamida (Etionamida)	6 6

^c Streptomicina daca este înca activa. În caz de Streptomicina-rezistenta: Kanamicina sau Capreomicina
^d Daca Protionamida(Etionamida) nu este disponibila sau rau tolerata (chiar la doza de 500 mg/zi) se va înlocui cu Ofloxacina.

Regimuri aplicabile cazurilor cu tuberculoza multirezistenta

Rezistenta la	Faza initiala		Faza de continuare
	Medicamente	Durata minimala (luni)	Medicamente	Durata
Izoniazida Rifampicina si Streptomicina	1. Aminoglicosid^e 2. Protionamida (Etionamida) 3. Pirazinamida 4. Ofloxacina^f 5. Etambutol	3 3 3 3 3	1. Protionamida (Etionamida) 2. Quinolona 3. Etambutol	18 18 18
Izoniazida Rifampicina Streptomicina si Etambutol	1. Aminoglicosid^e 2. Protionamida (Etionamida) 3. Pirazinamida 4. Ofloxacina^f 5. Cicloserina^g	3 3 3 3 3	1. 1Protionamida (Etionamida) 2. Ofloxacina^f 3. Cicloserina^g	18 18 18

^e Kanamicina sau Amikacina sau Capreomicina
^f Doza zilnica de 800 mg poate fi redusa la 400 mg, în caz de toleranta dificila.
^g PAS daca Cicloserina nu este disponibila sau prea toxica.

Societatea Romana de Pneumologie

Pneumoauditorium

Biblioteca audio: "Noutati in pneumologie"

Cele mai noi stiri, comentarii si date din domeniul pneumologiei internaţionale

Programul National de Control al Tuberculozei 2007-2011