"A face ceva cu usurinta, ceea ce pentru altii este dificil, este talent -
a face ceva , ce este imposibil pentru talent, este genial."
H. Cushing 1928, H.J.Bigelow - în onoarea lui Ch.Jackson (1)
Explorarea cailor aerifere la "pacientii vii", a reprezentat o provocare
înca din cele mai vechi timpuri. Astfel, Hipocrate (460-370 î.e.n.) recomanda
introducerea unei tevi în laringele unui bolnav care se sufoca. Desault
(1744-1795) recomanda utilizarea intubatiei naso-traheale pentru tratamentul
sufocarii si înlaturarea corpilor straini.
Ani de-a rândul, inhalarea accidentala a unui corp strain a determinat, în
peste jumatate din cazuri, deces sau afectiuni cronice, ca urmare a
supuratiilor, abceselor, fistulelor. În acest scop, au fost imaginate diverse
instrumente pentru înlaturarea "oarba" a corpilor straini, prin laringe sau prin
traheotomie. Astfel a aparut o metoda noua, numita "bronhotomie", utilizata, de
asemenea, în tratamentul stenozelor subglotice de etiologie difterica. Manopera
era grevata totusi de o mortalitate ridicata (>50%) (4).
În 1846, Horace Green, prin lucrarea publicata pe aceasta tema, a
"revoltat" Academia de stiinte Medicale din New York, care a considerat metodele
propuse drept "monstruoase" si neaplicabile în practica clinica, excluzându-l pe
Green din societatea medicala (5,6).
Joseph O′Dwyer a preluat ideile lui Green, iar gratie perseverentei, a reusit sa
introduca metoda pentru intubarea de urgenta la copiii cu difterie. Totodata, el
a observat complicatiile persistentei corpilor straini în arborele bronsic.
La începutul sec. al 19-lea, cele mai mari dificultati cu care se
confruntau practicienii erau legate de explorarea laringelui si traheei. Trei
evenimente majore de la sfârsitul secolului respectiv, au permis în cele din
urma inspectia directa a cailor aeriene si instituirea unui tratament sub
control vizual: 1) dezvoltarea unor instrumente adecvate pentru inspectia cailor
superioare ale tubului digestiv si ale tractului respirator; 2) inventia unor
surse luminoase corespunzatoare si 3) descoperirea anesteziei locale.
De-a lungul timpului, numeroase experimente au fost legate de inspectia
laringelui cu ajutorul oglinzilor) si un profesor de canto din Londra, Manuel
Garcia, a fost cel care în 1854 si-a examinat laringele, cu ajutorul unei
oglinzi dentare. Cu ajutorul acestor instrumente, diagnosticul si tratamentul
afectiunilor laringiene s-a usurat remarcabil. În 1862, chirurgul german Victor
von Burns a reusit extirparea primului polip de coarda vocala la propiul sau
frate, folosind oglinda laringoscopica.
Cu toate acestea, existau înca impedimente majore, precum lipsa unor
anestezice corespunzatoare. În 1882, un tânar cercetator de la Institutul
Farmacologic din Viena, pe nume Sigmund Freud, a încercat sa „revolutioneze"
lumea medicala cu experimente utilizând cocaina, însa experientele sale au fost
sortite esecului (10). Koller a realizat imediat valoarea acestei observatii si,
în urma experimentelor efectuate cu noul sau drog miraculos, a deschis calea
anesteziei locale, fapt consemnat cu ocazia Congresului German de Oftalmologie
din 1884 de la Heidelberg.
În aceeasi perioada, la Viena, ORL-istul Jellinek a utilizat cocaina drept
anestezic local pentru inspectia cailor aeriene. În ceea ce priveste
vizualizarea necesara inspectiei tractului respirator, primul „iluminator" al
traheei a fost imaginat de medicul german Philipp Bozzini, în 1805, care a
utilizat un tub cu o oglinda pentru reflectia luminii si a imaginii.
A urmat, în 1853, Desormeaux care a introdus termenul de „endoscop",
pentru instrumentul utilizat în inspectia cavitatilor organismului. Cu ajutorul
acestui endoscop, A.Kussmaul, în 1867/68 a efectuat primele esofagoscopii (11).
Au urmat diverse modificari ale endoscopului pana la Rosenheim care a patruns
accidental în trahee, urmat de Kirstein care a început sa intubeze laringele cu
esofagoscopul în 1894. În 1877, urologul Nitze din Dresda si compania vieneza
Leiter au construit prima lentila optica.
În anul 1879, T.A. Edison a inventat becul electric, care ulterior a fost
miniaturizat de Mignon, astfel încât s-a reusit iluminarea electrica distala a
endoscopului introdus în caile aeriene.
În 1895, rinolaringologul Gustave Killian (Fig 2) de la Universitatea din
Freiburg a realizat imediat importanta observatiilor lui Kirstein pentru
diagnosticul si tratamentul bolilor laringo-traheale si a început experimente cu
noua metoda propusa de Kirstein .
Un an mai tarziu, Killian a efectuat primele experimente la pacientii
traheotomizati, reusind sa depaseasca bifurcatia cu ajutorul unei variante
modificate a esofagoscopului lui Rosenheim, numita „bronhoscop". În 1897 a scos
primul corp strain pe cale translaringiana. Au urmat noi experimente si 34 de
lucrari stiintifice legate de descoperirea, tehnica si aplicatiile clinice ale
bronhoscopiei, mai ales în îndepartarea corpilor straini endobronsici, cu o rata
de succes de 98% (13). Freiburgul a devenit o Mecca a bronhoscopiei (14). În
afara unui numar mare de instrumente pentru extractia corpilor straini, au fost
construite si alte dispozitive precum un dilatator si chiar prima proteza
endobronsica (15).
La sfârsitul Primului Razboi Mondial, Killian a înfiintat un centru pentru
tratamentul injuriilor laringelui si traheei. Datorita lui, disciplinele
separate de rinolaringologie si otologie s-au unit. Opera sa a stat la baza
dezvoltarii unei discipline noi, anestezia, furnizând idei si instrumente
(laringoscopul lui Macintosh) pentru accesul cailor aeriene si anestezia
endotraheala.
Din pacate, dupa Al Doilea Razboi Mondial, dezvoltarea a luat directii
diferite pâna de curând. În Germania de Vest, Huzly în Stuttgart a fost cel mai
proeminent propulsor al bronhoscopiei rigide. El a editat în 1961 un atlas
ilustrat de bronhoscopie (16). (Fig 1)
În 1956 Maasen a introdus bronhografia pe cateter cu lumen dublu. Doua
companii importante, Storz si Wolf (fig.4), au devenit principalii producatori
de instrumente în Germania si au introdus tehnologii noi, precum telescopul
(optica) Hopkins si camera de filmat.
În Germania de Est, Friedel a dezvoltat în 1956 primul bronhoscop cu
ventilatie, care a fost ulterior modificat de Brandt, în 1963, care a efectuat
peste 100 de tratamente prin protezare endobronsica.
In zilele noastre, in Europa, Dierkesmann, Freitag, Häussinger Macha si
Becker sunt principalii promotori ai bronhoscopiei rigide pentru dezvoltarea si
implementarea procedurilor interventionale precum laserterapia, protezarea si
laserterapia fotodinamica.
Peste ocean, in SUA, prima traheobronhoscopie joasa a fost efectuata de
catre A. Coolidge în 1898. În Philladelphia, Chevalier Jackson, împreuna cu
firma Pilling, a adus numeroase îmbunatatiri instrumentelor de bronhoscopie si
esofagoscopie, devenind „parintele bronhoesofagologiei americane". Fiul sau,
ORL-istul Ch. L. Jackson i-a continuat munca (17). Numerosi specialisti ai
zilelor noastre au fost instruiti de cei doi Jackson, precum E. Broyles, care în
1940 a introdus telescopul optic pentru bronhoscop, în 1948 pensa portoptica,
iar în 1962 fibrele optice (iluminare distala) pentru bronhoscopul rigid.
Discipolul sau, G. Tucker, l-a instruit pe B. Marsh, care împreuna cu M. Norris
continua traditia si în prezent.
În Japonia, bronhoscopia a aparut în 1907, fiind introdusa de un discipol
al lui Killian, Inokichi Kubo, la care s-a alaturat în 1910, un elev al lui
Brünings, S.Chiba.
În 1962, Shigeto Ikeda (fig. 9) a introdus iluminarea prin fibre de
sticla. Tot el solicita companiei Machida sa produca un telescop esofagoscopic
apoi unul bronhoscopic, folosind fibre optice de sticla pentru transmisia unei
cantitati mai mari de lumina de la o sursa externa. Succesul obtinut l-a
determinat sa imagineze un telescop bronhoscopic rigid cu fibre optice lungi, de
sticla pentru iluminare.
În acest sens, în 1968, el solicita companiilor Machida, iar ulterior, în
1965, companiei Olympus, sa produca prototipul primului fibrobronhoscop
flexibil. În anul 1966, cererea i-a fost onorata de catre compania Machida,
astfel încât cu ocazia celui de-al Noualea Congres de Boli ale Toracelui, el a
prezentat lumii primul fibrobrohoscop flexibil (angularea distala în U). Ikeda a
introdus si popularizat fibrobronhoscopia în lumea întreaga. El a fost totodata
promotorul videobronhoscopiei (18, 19) (fig.10).
Odata cu aparitia fibrobronhoscopiei, s-au înregistrat doua evenimente:
bronhoscopia a cunoscut o dezvoltare rapida in clinicile cu specialitati
pulmonare si O.R.L., iar numarul total al bronhoscopiilor rigide a cunoscut un
declin rapid pâna la începutul anilor ′90, întrucât fibrobronhoscopia a devenit
mai usoara si mai acceptata de catre pacienti.
Ulterior, numarul în crestere de tehnici interventionale a relansat
utilizarea bronhoscopiei rigide. Dispozitive rigide speciale au fost construite
de Jean F.Dumon pentru aplicarea fotorezectiei laser Nd-YAG via
fibrobronhoscopie, în tratamentul paleativ al tumorilor obstructive maligne de
cai aeriene. Totodata, aceste dispozitive au fost utilizate pentru a înlesni
plasarea protezelor lui Dumon si a stentului dinamic al lui L.Freitag (fig. 10).
Impresionat de rezultatele lui Dumon, din august 1980, Ikeda si Ryosuke
Ono au început efectuarea laserterapiei Nd-YAG la pacientii cu stenoze de cai
aeriene. Ulterior, aceasta metoda a început sa fie folosita în asociere cu
terapia fotodinamica cu derivati de hematoporfirina, la pacienti în stadii
incipiente de cancer pulmonar.
În 1991, Ikeda s-a retras din activitatea spitaliceasca, dar a ramas
interesat de dezvoltarea bronhologiei în noul mileniu, astfel încât în 1998, l-a
vizitat pe Heinrich Beker la Heidelberg, pentru a observa implementarea
stenturilor Ultraflex si ecografia endobronsica cu ajutorul fibrobronhoscopiei.
Dupa o perioada de marginalizare, asistam la relansarea bronhoscopiei
rigide, care s-a adaptat extrem de bine noilor tehnici terapeutice, precum
laserterapia, crioterapia, electrocauterizarea si protezarea endobronsica.
Parafrazându-l pe prof. Stradling, "în zilele noastre nici un pneumolog
specializat în bronhologie, nu este considerat pregatit corespunzator decât daca
este competent si în utilizarea bronhoscopului rigid" (20).
Autori: Ruxandra Ulmeanu, Oana Deleanu, Ramona Nedelcu
Institutul de Pneumologie „Marius Nasta"
Bibliografie:
•1. Boston Surgical Society: The Presentation of
the Henry Jacob Bigelow Medal. New Engl J Med 1928; 199:16
•2. Becker HD; Gustav Killian - A Biographical
Sketch. J. Bronchol 1995; 2:77-83
•3. Killian G: Zur Geschichte
der Bronchoskopie und Osophagoskopie. DMW 1911; 35: 1585-1587
•4. Trousseau A, Belloc H:
Traité practique de la phtisie laryngée. Paris, Baillere, 1837
•5. Marsh BR: Historic development of
bronchoesophagology, Otolaryngology Head Neck Surg 1996; 114:689-716
•6. Elsberg L: Laryngoscopical Mediaction or the
Local Treatment of the Disease of the Throat, Larynx, and Neighboring Organs,
under Sight, New York, Wood 1864
•7. Czemark J: Physiologische
Untersuchungen mit Garcia's Kehlkopfspiegel. Wien, Gerold's Sohn, 1858
•8. Turck L: Klinik der
Krankheinten des Kehlkopfes und der Luftrohre nebst einer anleitung zum Gebrauch
des Kehlkopffrachenspiegels und zur Localbehandlung der Kehlkopfkrankheiten.
Wien, Braunmuller, 1866
•9. Von Bruns V: Die
Laryngoskopie und die Laryngoskopiche Chirurgie, Tubingen, Laupp'sche
Buchhandlung 1865
•10. Kluge F: Die Erstanwendung
der Osophago- und Gastroskopie durch A. Kussmaul und seine Assistenten 1868.
Fortschr Gastroenterol Endoskopie 1986: 15:5-9
•11. Mikuliez J: Unber
Gastroskopie und Osophagoskopie. Wien. Urban & Schwarzenberg. 1881
•12. Killian H: Hinter uns
steht nur der Herrgott. Aufzeichnungen eines Chirurgen. Sub umbra dei Munchen.
Kindler, 1957
•13. Brunings W, Albrecht W:
Direkte Endoskope der Luft- und Speisewege. Neue Deutsche Chrirugie,
Stuttgart, Enke, 1915, vol 16
•14. Killian G: Uber die
Behandlung von Fremdkorpern unter Bronchialstenosen. Zschr Ohrenheilk
1907:15:334-370
•15. Killian G: Zur Geschichte
der Endoskopie von den altesten Zeiten bis Bozzini. Arch Laryngol 1915;
29:247-393.
•16. Huzly A: Atlas der Bronchoskopie. Thieme,
Stuttgart, 1960
•17. Jackson Ch and Jackson Chl:
Bronchoesophagology. Philadelphia, Saunders, 1950
•18. Hayata Y, Kato H, Konaka C, Ono J, Takizawa N:
Hematoporphyrin derivative and laser photoradiation in the treatment of lung
cancer, Chest 1982; 81; 269-277
•19. Ono R, Ikeda S, Suemasu K: Hematoporphyrin
derivative photodynamic therapy in roenthgenographically occult carcinoma of the
tracheobornchial tree. Cancer 1992: 1698-1701
•20. Becker, HD; Marsh BR (Heidelberg): History of
the Rigid Bronchoscope, Bolliger CT, Mathur PN (eds) Interventional
Bronchoscopy, Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp 2-15
b. Laserterapia endobronsica
LASERTERAPIA ENDOBRONSICA
Laserterapia endobronsica (LE) reprezinta distructia tisulara a leziunilor
obstructive din caile aeriene mari, pe cale endoscopica, utilizând energia unui
fascicul laser (1,2). Acest instrument modern de lucru pentru rezolvarea
obstructiei cailor aeriene, introdus in practica in 1979 (Godard), este totodata
o solutie minim invaziva pentru o categorie de pacienti exceptati de la abordul
chirurgical radical. (3,4).
Indicatiile principale pentru laserterapia endobronsica sunt reprezentate
de tumorile aeriene si de stenozele traheale sau ale bronsiilor mari. (2,5,6).
Principiul de functionare consta in distructia (vaporizarea) tesuturilor expuse
actiunii laser (Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation). Pentru
utilizari medicale trebuie exploatat comportamentul tisular fata de diverse
lungimi de unda emise de diferite tipuri constructive de lasere - fenomen
cunoscut sub denumirea de "absorbtie tisulara". Cu cât absorbtia tisulara este
mai inalta, cu atât mai evident este efectul de taiere in detrimentul celui de
coagulare sau invers. (7).
Primele sisteme utilizate in LE au fost echipate cu generatoare laser cu
CO2. Actual se folosesc lasere cu Nd-YAG (Neodimyum Yttrium Aluminium Garnet)
care genereaza fascicule cu lungime de unda de 1064 m si cu puteri pâna la 100 W
(8). Raza laser ajunge la tesutul tinta parcurgând o fibra optica flexibila de
cuart condusa in caile aeriene prin canalul de lucru al unui fibrobronhoscop.
(fig. 1)
Procedura se desfasoara sub anestezie generala, iar bronhoscopul flexibil
(fibroscop) este introdus in trahee prin lumenul unui bronhoscop rigid prin care
se asigura si ventilarea mecanica a pacientului in sistem "jet ventilation"(9).
Vecinatatile anatomice (esofag, aorta, nerv recurent etc) obliga la o buna
cunoastere a topografiei si la un control permanent si corect al profunzimii la
care ajunge efectul distructiv tisular al razei laser (10). Procedura, simpla in
principiu, este accesibila de fapt in centrele cu buna experienta in
bronhoscopie (rigida, flexibila, interventionala). Dotarea tehnica este de
asemenea o limitare, cu atat mai mult cu cat, consecutiv terapiei, poate fi
necesara instalarea unui stent (proteza), dispozitiv costisitor prin sine si
prin procedura de aplicare (11).
Indicatii:
Laserterapia endobronsica are indicatie de principiu in leziuni obstructive ale
traheei sau bronsiilor principale; in practica cele mai frecvente indicatii
sunt:
- tumorile cailor aeriene - maligne, benigne sau cu potential malign redus;
- stenozele iatrogene ale traheei.
Tumorile maligne beneficiaza de laserterapie endobronsica in scop
paleativ, dar trebuie subliniat faptul ca doar 25% din cazurile de cancer
bronhopulmonar sunt operabile la momentul diagnosticului. Dintre pacientii
inoperabili cca. 30% sunt candidati la dezobstructie paleativa prin laser
terapie endobronsica (8). Tumorile benigne (hamartom, condrom, leiomiom,
papilom) sunt indicatii de electie pentru laserterapia endobronsica (12).
Tumorile cu potentia malign redus (carcinoidul, cilindromul, tumora
mucoepidermoida) cu dezvoltare endoluminala in caile aeriene mari pot fi
rezecate cu succes prin laserterapie endobronsica (13).
Stenozele traheale iatrogene (granulomatoase, in "diafragm" sau tubulare)
pot fi rezolvate modern prin tratament complex: endoscopic LE, dilatatii si
stentare (protezare) sau prin tehnici chirurgicale de rezectie anastomoza.
Alegerea tratamentul optim al pacientilor cu stenoze traheale iatrogene
este o responsabilitate de echipa (bronholog, chirurg toracic, anestezist) (14).
LE reprezinta un important pas inainte in tratamentul minim invaziv,
paleativ sau curativ al leziunilor obstructive ale cailor aeriene mari,
patologie cu manifestari clinice adesea dramatice prin insuficienta respiratorie
severa, hemoragiile sau supuratiile consecutive (15)
Pacientii cu aceasta patologie pot beneficia actualmente de tratament LE
si stentare in Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" din Bucuresti. (14,16)
Autori: Ruxandra Ulmeanu, Oana Deleanu,
Ramona Nedelcu
Institutul de Pneumologie „Marius Nasta", Bucuresti
Bibliografie:
- Sergio Cavaliere, Jean-Francois Dumon: Laser Bronchoscopy, Bolliger
CT, Mathur PN (eds) Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res. Basel, Karger,
2000, vol 30, pp 108-119
- Godard P, Draussin M, et al: Utilisation du rayonnement laser en
bronchologie - Resection de 2 tumeurs tracheobronchiques.Poumon Coeur 1979;
35:147-150
- Toty L. Personne C, Colchen A, Vourch G:
Bronchoscopie management of tracheal lesions using Nd:YAG laser, Thorax 1981;
36:175-178
- Dumon JF, Rebound E, Aucomte F, Meric B: Treatment of
tracheobronchial lesions by laser photoresection, Chest 1982; 81:272-284
- Buzalov S, Khristakieva E: The treatment of neglected cases of
condolymata acuminata in pregnant women with the Nd:YAG laser. Akush Ginekol
1983; 34:38-39
- Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourch G, Toty L:
Indications and technique for endoscopic laser resection in bronchology - A
critical analysis
- Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL: Nd:YAG laser bronchoscopy - A
five -year experience with 1936 applications in 1,000 patients. Chest 1988;
94:15-21
- Diaz Jimenez JP, Canela Cardona M, Maestre Alcacer J: Nd:YAG laser
photoresection of low-grade malignant tumors of the tracheobronchial tree. Chest
1990; 97:920-922
- Becker HD, Wanjek M, van Bodegom PC, Drings P:
Endoscopic laser therapy in the tracheobrnchial system. Support Care Cancer
1993; 1:47-51
- Freitag L, Tekoff E, Eicker R, Greschuna D: Four years of
palliation with airway stents. Results of 263 stent placement in 179 patients.
Eur Respir J 1993; 17:A1548
- Unger M: Bronchoscopic utilisation of the Nd:YAG laser for
obstructing lesions of the trachea and bronchi. Surg Clin North Am 1984;
64:931-938
- Edell ES, Cortese DA: Bronchoscopie phototherapy with
hematoporphyrin derivative for treatment of localized bronchogenic carcinoma: A
five-year experience. Mayo Clinic Proc 1987; 62:8-14
- Metha AC, Golish JA, Amad M, Padua NS, O'Donnell J: Palliative
treatment of malignant airway obstruction by Nd:YAG laser. Cleve Clin Q 1985;
52:513-524
- Ulmeanu Ruxandra: Laser-terapia endobron]ic`, Rev. Stetoscop, anul
2, nr. 20, nov. 2003, 26-27
- Metha AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, de Boer G: Concentric
tracheal and subglotic stenosis. Management using the Nd:YAG laser for mucosal
sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993; 104:673-677
- Cavaliere S, Dumon JF: Laser Bronchoscopy, Bollinger CT, Mathur
PN(eds): interventional Prog Respir Res Basel, Karger 2000, vol 30, pp 108-119
c. Protezarea endobronsica
PROTEZAREA ENDOBRONSICA
Protezarea cailor aeriene nu este o metoda interventionala recenta, ea
fiind utilizata pentru prima oara cu aproape 100 de ani în urma, când medicul
dentist britanic Charles R. Stent (1845-1901) a inventat un compus pentru
amprentele dentare.
Astazi, chirurgii si endoscopistii insera stenturi în aproape toate
structurile tubulare stenozate ale corpului, cu scopul de a asigura, în
principal, un lumen suficient sau o „punte" peste un spatiu gol (hiatus,
fistula).
Primele implanturi chirurgicale de cai aeriene dateaza înca din secolul
trecut. Discipolii lui Gustav Killian, „parintele bronhologiei", Brünings si
Albrecht (1) au folosit, în 1915, proteze de cauciuc în cazul stenozelor
traheale. În anul 1933, este mentionata prima proteza metalica de argint
(Caufeld si Norton) (2). Ulterior, au fost concepute proteze din diferite
materiale, cum ar fi otel, tantalum, titan, nitinol, cea mai mare utilizare
înregistrând-o polimerul de silicon. În 1965, Montgomery (3) a conceput un tub
siliconat în forma de T, iar primul stent rectiliniu de silicon a fost implantat
de catre Anderson si Egnud (4) în acelasi an.
O revolutie în lumea protezelor endobronsice s-a înregistrat în 1990, când
Dumon (5) a prezentat un anumit tip de stent de silicon pentru trahee si
bronsii. Acest model de silicon compact a devenit rapid popular si actualmente
este cel mai utilizat stent în lumea întreaga (fig.1).
Prima proteza „bifurcata in Y" de cai aeriene a aparut în 1972, fiind
conceputa de Neville si colaboratorii (6). Stentul lui Clarke era mentinut în
pozitie gratie geometriei structurilor anatomice si nu mai necesita traheostoma.
Stentul Dynamic conceput de Freitag în 1992 este un stent mixt, de silicon, cu
nervuri încorporate de otel sau nitinol. (fig.2)
În prezent, exista o reala competitie în producerea celor mai bune
stenturi (fig.3, 4), de la proteze compacte din metale, polimeri si textile cu
histocompatibilitate optima, la stenturi bioactive integrabile în tesuturi si
stenturi bioabsorbabile (7) (fig.5).
Exista trei indicatii majore pentru protezele traheobronsice:
1) restabilirea calibrului adecvat în cazul stenozelor de cai aeriene centrale;
2) sustinerea cartilajelor afectate, în cazul traheobronhomalaciei, unor forme
speciale de dischinezie sau sindroame de traheomegalie;
3) rezolvarea fistulelor si dehiscentelor dintre trahee sau bronsii si esofag,
care pot fi congenitale sau secundare neoplaziilor.
Stenozele maligne sunt dificil de operat. Nici un stent „nu vindeca"
neoplasmul. Totusi, un numar mare de studii recomanda implantarea de stenturi în
cazul obstructiei maligne de cai aeriene prin compresiune extrinseca, nu doar în
scop paleativ, ci si pentru a câstiga timpul necesar instalarii efectului altor
tratamente. Daca exista un raspuns eficient la aceste terapii, stentul poate fi
înlaturat.
În cazul stenozelor benigne, stentul reprezinta ultima optiune. Indicatia
de electie ramâne interventia chirurgicala. Forma si caracteristicile
biomecanice ale stenozei determina, în majoritatea cazurilor, alegerea variantei
terapeutice, mai mult decât natura bolii de baza.
Colapsul unei cai aeriene majore este cauzat de anomaliile structurale ale
peretelui sau. Daca terapiile standard, inclusiv CPAP sau BPAP, esueaza, se
poate implanta un stent pentru a stabiliza caile afectate (8). Stenturile au
fost folosite cu succes si în tratamentul unor forme speciale de dischinezie,
cum este policondrita recidivanta sau sindromul de traheomegalie. Pe de alta
parte, la acesti pacienti, complicatiile postprotezare (mucostaza, migrare,
dilatatie, tesut de granulatie) sunt mai frecvente.
Fistulele între trahee sau bronsii si esofag pot fi congenitale, dar
majoritatea sunt maligne. O treime din carcinoamele de esofag infiltreaza caile
aeriene. Procedura standard în cazul fistulelor esotraheale ramâne implantarea a
doua stenturi, în esofag si, respectiv, în caile aeriene.
Exista si alte indicatii ale stenturilor: în hemoptizii, pentru a controla sursa
sângerarii, pentru a contracara compresiunea exercitata de vase marite sau
atipice (anevrism), pentru a acoperi defecte mari sau dehiscente ale traheei la
pacientii traumatizati.
Înaintea implantarii unui stent se ridica o serie de întrebari. Date fiind
toate complicatiile posibile, imediate si pe termen lung, se recomanda o
prudenta maxima.
Înaintea interventiei medicul bronholog se confrunta cu o serie de
întrebari de tipul (9):
- Are intr-adevar pacientul nevoie de un stent ?
- Stentarea ii va aduce pacientului un beneficiu considerabil?
- Va interfera plasarea stentului cu o potentiala interventie
chirurgicala ?
- Stentul in sine va fi o contraindicatie pentru o eventuala interventie
chirurgicala?
- Conditiile anatomice ale pacientului permit o insertie sigura a
protezei ?
- Este sigur ca eu sa inser proteza, cu pregatirea mea, cu
instrumentarul si echipa mea ?
- Ce tip de stenoza / fistula este ?
- Ce tip de stent este ideal pentru aceste conditii ?
- Ce lungime si diametru ale stentului sunt necesare ?
- Care ar fi optiunile imediate celor ideale din punct de vedere al
tipului si dimensiunilor ?
Implantarea unui stent este precedata de „probe", în care se stabilesc
tipul si dimensiunile stentului. În ciuda tuturor beneficiilor, nu trebuie omise
posibilele complicatii ce pot aparea datorita acestor „corpi straini iatrogeni".
Astfel, cea mai frecventa complicatie a stenturilor o reprezinta migratia. Rata
de migratie este mai ridicata în trahee si în stenozele benigne. Tipul, marimea
si pozitia unui stent trebuie sa fie astfel selectate încât o posibila migrare
sa nu blocheze o cale aeriana importanta.
O alta posibila complicatie a stentului o reprezinta mucostaza,
determinata de ineficienta epiteliului ciliat, absent la nivelul stentului.
Tusea este singurul mecanism prin care pacientul poate elimina expectoratia.
Obstructia stentului prin tesut tumoral sau de granulatie sau prin
defectiunea mecanica a stentului este o alta complicatie nedorita a implantarii
protezelor endobronsice. Dar cea mai periculoasa complicatie o reprezinta
perforatia unei parti a stentului. În acest caz, spatiul pentru ventilat poate
fi mai redus decât daca pacientul nu ar avea stent.
Autori: Ruxandra Ulmeanu,Oana Deleanu,
Ramona Nedelcu
Institutul de Pneumologie „Marius Nasta", Bucuresti
Bibliografie:
•1. Brunings W, Albrecht W: Direkte
Endoskopie der Luft- und Speisewege. Stuttgart, Enke, 1915, pp 134-138.
•2. Canfield N, Norton N: Bony stenosis of
the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1949;58: 559-565.
•3. Montgomery WW: T-tube tracheal stent.
Arch Otolaryngol 1965;82:320-321.
•4. Anderson HC, Egknud P: Intratracheal
tube treatment of stenosis of the trachea. Acta
OtolaryngoI1966;224(suppl):29-30.
•5. Dumon JF: A dedicated tracheobronchial
stent. Chest 1990;97:328-332.
•6. Neville WE, Hamouda F, Anderson J, Dwan
PM, Newark NJ: Replacemcnt of thc intrathoracic trachea and both stem bronchi
with a molded silaslic prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:569-576.
•7. Korpela A, Aarnio P, Sariola H, Tormala
P. Harjula A: Bioabsorbable bronchial stent in an anima! model. J Bronchol
1998;5:9-13
•8. Mair EA, Parsons DS, Lally KP: Treatment
of severe bronchomalacia with expanding endobronchial stents. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1990;116:1087-1090.
•9. Ulmeanu, Ruxandra: Protezarea
endobron]ic` -beneficii ]i limite, Pneumologia, Vol. 55, nr. 1, 2006, 28-31
e. Termoplastia endobronsica
TERMOPLASITA BRONSICA-O NOUA METODA TERAPEUTICA IN ASTM
O noua procedura endoscopica, bazata pe utilizarea curentului de
radiofrecventa (RF) castiga la ora actuala teren in tratamentul astmului.
Procedura se numeste "TB" - termoplastie bronsica (Bronchial
termoplasty - BT) si se bazeaza pe reducerea masei de tesut muscular neted
din peretele bronsic, utilizand efectul local al curentului RF (fig1).
Cel mai important factor in evitarea unei crize de bronhospasm la
pacientul astmatic este limitarea gradului de scurtare a fibrelor musculare
netede din peretele cailor aeriene (MNA). TB poate deveni in acest mod o
procedura eficienta in scaderea capacitatii MNA de a atinge nivele patologice,
la care ingustarea cailor aeriene determina criza de astm.
Noua procedura ar permite totodata un tratament eficient al pacientilor
fara raspuns la terapia conventionala, necunoscandu-se inca daca efectul poate
ramane stabil toata viata; in acelasi timp nu exista indicii care sa demonstreze
revenirea contractiilor musculaturii netede bronsice dupa TB.
Realizarea practica a TB presupune introducerea unui cateter-electrod prin
canalul de lucru al fibrobronhoscopului, pana in caile aeriene cu diametru >
3mm. Electrodul este cuplat la un generator RF, iar efectul termic distal este
responsabil de remanierea musculara.
Un studiu prospectiv condus in Hamilton, Canada evalueaza fezabilitatea si
siguranta utilizarii TB pe caile aeriene umane precum si confirmarea efectului
de reducere a masei MNA la om. Daca se dovedeste eficienta, TB ar avea o larga
raspandire (aplicabilitate) in controlul astmului, in special pentru pacientii
care doresc ameliorarea permanenta a simptomelor sau pentru cei care, dintr-un
motiv sau altul, nu pot respecta regimul terapeutic. TB poate fi o perspectiva
terapeutica promitatoare pentru pacientul astmatic.
Autori: Ruxandra Ulmeanu, Oana Deleanu,
Ramona Nedelcu
Institutul de Pneumologie „Marius Nasta", Bucuresti
Bibliografie:
1. Mitzner W, Bronchial thermoplasty in asthma,
Allergol Int 2006 Sep; 55(3): 225-34
2. Cox G, Miller JD, Mc Williams A, Fitzgerald JM, Lam S,
Bronchial thermoplasty in asthma, Am J Respir Crit Care Med 2006 May, 1;
173(9): 965-9, Epub 2006 Feb 2
3. Miller JD, Cox G, Vincic L. Limbard CM, Loomas BE, Danek CJ,
A prospective feassibility study of bronchial thermoplasty in the human
airway, Chest. 2005 Jun; 127(6): 1999-2006
4. Brown RH, Wizeman W, Danek C, Mitzner W. In vivo
evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed
tomography, J Appl Physiol. 2005 May; 98(5): 1603-6. Epub 2005 Feb 17
5. Cox PG, Miller J, Mitznet W, Leff AR, Radiofrequency
ablation of airway smooth muscle for sustained treatment of asthma: preliminary
investigations, Eur. Respir J. 2004 Oct; 24(4): 659-63